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【抗原キット配布結果報告】仙台市内高齢者施設等従事者の新型コロナウイルス抗原検査結果について

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仙台市内の高齢者施設等従事者の新型コロナウイルス抗原検査の検査実施報告フォームです。
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3.施設・事業所名
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事業所名を入力してください(全角のみ)。

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4.サービス種別






















5.電話番号
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事業所の電話番号を入力してください。
※ハイフン含む半角数字のみ
例:022-○○○-××××

6.検査実施人数
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1週間で検査を実施した職員の人数を入力してください。
※半角数字のみ

7.検査実施管理者の職氏名
必須

検査の実施を管理した医療従事者(医師・看護師)又は研修受講者の職氏名を入力してください。
※複数人が管理した場合には全員の職氏名を入力してください。
例:看護師 仙台 太郎、介護職員 仙台 次郎

8.担当者(職氏名)
必須

担当者の職氏名を入力してください。
例:事務長 仙台 太郎 

9.担当者メールアドレス
必須

担当者のメールアドレスを入力してください。
※本市および検査実施機関からの連絡等に使用いたします。
※メールアドレス2の入力は任意です。

254文字以下で入力してください。
メールアドレス1とは別のメールアドレスでも通知メールを受信したい場合、メールアドレス2を入力してください。
※メールアドレス1、2に送信される通知メールの内容は同一です。
※スマートフォンの場合、ドメイン指定受信を設定されている方は「elg-front.jp」を受信できるよう指定してください。
備考