操作方法のご説明
下記の入力フォームに必要事項を入力した後、「申請内容の確認に進む」ボタンを押してください。 途中まで入力した内容を一時保存したい場合、「申請内容を一時保存する」ボタンを押してください。
注意事項
必須マークがある項目は、必ず入力してください。
機種依存文字（半角カナ、丸付き数字、ローマ数字、「﨑」など）は使用しないでください。機種依存文字が入力されている場合はエラーになります。
姓と名の間にはスペースを入れず、続けて入力してください。例）泉区太郎
姓と名の間にはスペースを入れず、続けて入力してください。例）イズミクタロウ
※生まれた「年」を選んでください。
※生まれた「月」を選んでください。
※生まれた「日」を選んでください。
例）泉区泉中央2丁目1-1 ※マンション等の場合は部屋名・部屋番号も入力してください。
「有」の場合は下記に接種年月日を入力してください。
数字は半角で入力してください。※接種日が不明の場合は、おおよその日付で入力してください。
数字は半角で入力してください。
かかりつけ医療機関で特定の病気を治療している場合は（）内に病名を入力してください。例）いずみくクリニック（高血圧）
基礎疾患、手術歴などもある方は入力してください。例）〇才頃 心臓病で手術、〇年前から糖尿病で薬を飲んでいる など
現在服用している薬がある方は「有」を選び、薬の名称を下記に入力してください。
現在治療している病名と服用している治療薬の名称を入力してください。例）高血圧（薬名1、薬名2）なお、薬が何日分残っているのか、下記に入力してください。
現在服用している治療薬が何日分残っているのか、半角数字で入力してください。
医師の指示通りに内服、吸入、注射、貼付などできているか選んでください。
妊娠している場合、現在の週数を半角数字にて入力してください。
心臓にペースメーカーを入れている場合は「有」を選んでください。
アレルギーなど、飲食ができないものがあれば「有」を選び、下記に入力してください。
飲食できないものが「有」の場合は、「名称」と「理由」を下記より入力してください。
※その他を指定した場合は、聞き取り調査にて確認させていただきます。
飲食できないものが「有」の場合は、「名称」と「理由」を下記より入力ください。
花粉、ハウスダストなどのアレルギーの「有」「無」を選んでください。
アレルギーがある場合記入ください。例）花粉、ハウスダスト など
介助なしで生活できる場合は「自立」を選んでください。
例）泉 太郎（父） ※続柄を（）内に入力してください。
上記の方の日中連絡が繋がりやすい電話番号を012-3456-7890のように半角数字とハイフンで入力してください。
例1）○○○保険組合 ○○支部例2）国民健康保険の場合「仙台市」※お持ちの保険証に記されている「保険者名称」や「交付者名」の名称を入力してください。
お持ちの保険証に記されている「保険者番号」を入力してください。
お持ちの保険証に記されている「記号番号」の「記号」を入力してください。
お持ちの保険証に記されている「記号番号」の「番号」を入力してください。
家族と共有している車があれば「有」。※レンタカーは含めない。
例）プリウス 白 ※「車種」と「色」を入力してください。
4ケタの番号を半角数字で入力してください。
該当する項目を選んでください。
勤務している場合入力してください。例）営業、事務、調理、保育、介護 など
例）〇〇会社、〇〇高校、〇〇保育園
例）泉区泉中央２丁目1-1
例）022-372-3111 ※半角数字 半角ハイフンで区切って入力してください。
勤務先や通学・通園先に新型コロナウイルス感染したことを連絡をしている場合は「済」連絡がまだの場合は「未」
同居している方、または一緒に滞在している方はいますか？
同居されているご家族の人数を選んでください。（※ご自身以外の人数）
（例）母、息子、友人、パートナー
風邪のような症状（のどの痛み、せき、発熱など）がある方は「あり」、ない方は「なし」と入力してください。
症状がありと答えた方は、いつからどのような症状があるかご記入ください。（例）〇月△日からせき、鼻水、発熱（37.6℃）
検査会場に行くための運転可能な自家用車をお持ちの方は「あり」、お持ちでない方は「なし」を選択してください。
（例）泉太郎（イズミタロウ）男 1999年12月31日生まれ 弟 〇△学校 車あり
お問い合わせ
仙台市保健所 泉支所電話番号：022-372-3111
