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仙台市保健所泉支所 新型コロナウイルス陽性者 患者調査票

申請内容の入力

操作方法のご説明

下記の入力フォームに必要事項を入力した後、「申請内容の確認に進む」ボタンを押してください。
途中まで入力した内容を一時保存したい場合、「申請内容を一時保存する」ボタンを押してください。

注意事項

必須マークがある項目は、必ず入力してください。

機種依存文字(半角カナ、丸付き数字、ローマ数字、「﨑」など)は使用しないでください。機種依存文字が入力されている場合はエラーになります。

新型コロナウイルス感染症と診断された場合、医師から保健所に「新型コロナウイルス感染症発生届」が提出されます。保健所は、発生届を受理後、感染症予防法第15条に基づき、陽性者へ連絡し、健康状態などの聞き取りを行います。

事前に、こちらの質問票にお答えいただくことで、調査時間の短縮ができます。
ご不安なお気持ちかと思いますが、より適切なサポートのために、できるだけ正確な情報の入力にご協力をお願いします。不明箇所は聞き取り調査させていただきますので、分かる範囲でご入力ください。

なお、ご回答いただいた情報は感染症法に基づき取り扱われ、法令等に基づく場合を除き外部へ提供いたしません。
申請日
必須
お名前
必須

姓と名の間にはスペースを入れず、続けて入力してください。
例)泉区太郎

お名前(フリガナ)
必須

姓と名の間にはスペースを入れず、続けて入力してください。
例)イズミクタロウ

性別
必須
性別
生年月日【年】
必須

※生まれた「年」を選んでください。

生年月日【月】
必須

※生まれた「月」を選んでください。

生年月日【日】
必須

※生まれた「日」を選んでください。

郵便番号
必須
012-3456のように、半角ハイフンで区切って入力してください。
住所
必須

例)泉区泉中央2丁目1-1 ※マンション等の場合は部屋名・部屋番号も入力してください。

256文字以下で入力してください。
電話番号 012-3456-7890のように、半角の数字とハイフンで入力してください。
携帯電話 012-3456-7890のように、半角の数字とハイフンで入力してください。
ワクチン接種【1回目】

「有」の場合は下記に接種年月日を入力してください。

ワクチン接種【1回目】
ワクチン接種【1回目】接種日
入力不要

数字は半角で入力してください。※接種日が不明の場合は、おおよその日付で入力してください。

令和3年1月1日以降の日付を指定してください。
ワクチン接種【2回目】
入力不要

「有」の場合は下記に接種年月日を入力してください。

ワクチン接種【2回目】
ワクチン接種【2回目】接種日
入力不要

数字は半角で入力してください。※接種日が不明の場合は、おおよその日付で入力してください。

令和3年1月1日以降の日付を指定してください。
ワクチン接種【3回目】
入力不要

「有」の場合は下記に接種年月日を入力してください。

ワクチン接種【3回目】
ワクチン接種【3回目】接種日
入力不要

数字は半角で入力してください。※接種日が不明の場合は、おおよその日付で入力してください。

令和3年1月1日以降の日付を指定してください。
身長

数字は半角で入力してください。

cm
体重

数字は半角で入力してください。

kg
国籍 ※外国籍の場合
日本語について ※外国籍の場合
日本語について ※外国籍の場合


かかりつけ医療機関
かかりつけ医療機関
かかりつけ医療機関(その1)
入力不要

かかりつけ医療機関で特定の病気を治療している場合は()内に病名を入力してください。例)いずみくクリニック(高血圧)

かかりつけ医療機関(その2)
入力不要

かかりつけ医療機関で特定の病気を治療している場合は()内に病名を入力してください。例)いずみくクリニック(高血圧)

基礎疾患(手術歴等も)

基礎疾患、手術歴などもある方は入力してください。
例)〇才頃 心臓病で手術、〇年前から糖尿病で薬を飲んでいる など

治療薬の有無

現在服用している薬がある方は「有」を選び、薬の名称を下記に入力してください。

治療薬の有無
治療薬名(その1)
入力不要

現在治療している病名と服用している治療薬の名称を入力してください。例)高血圧(薬名1、薬名2)
なお、薬が何日分残っているのか、下記に入力してください。

治療薬名(その1)残薬
入力不要

現在服用している治療薬が何日分残っているのか、半角数字で入力してください。

残薬 日分
治療薬名(その2)
入力不要

現在治療している病名と服用している治療薬の名称を入力してください。例)高血圧(薬名1、薬名2)
なお、薬が何日分残っているのか、下記に入力してください。

治療薬名(その2)残薬
入力不要

現在服用している治療薬が何日分残っているのか、半角数字で入力してください。

残薬 日分
治療薬について
入力不要

医師の指示通りに内服、吸入、注射、貼付などできているか選んでください。

治療薬について
喫煙
喫煙
妊娠

妊娠している場合、現在の週数を半角数字にて入力してください。

週数
ペースメーカー

心臓にペースメーカーを入れている場合は「有」を選んでください。

ペースメーカー
飲食不可のもの

アレルギーなど、飲食ができないものがあれば「有」を選び、下記に入力してください。

飲食不可のもの
飲食不可のもの(その1)
入力不要

飲食できないものが「有」の場合は、「名称」と「理由」を下記より入力してください。

飲食不可の理由(その1の理由)
入力不要
飲食不可の理由(その1の理由)

※その他を指定した場合は、聞き取り調査にて確認させていただきます。

飲食不可のもの(その2)
入力不要

飲食できないものが「有」の場合は、「名称」と「理由」を下記より入力ください。

飲食不可の理由(その2の理由)
入力不要
飲食不可の理由(その2の理由)

※その他を指定した場合は、聞き取り調査にて確認させていただきます。

飲食不可のもの(その3)
入力不要

飲食できないものが「有」の場合は、「名称」と「理由」を下記より入力ください。

飲食不可の理由(その3の理由)
入力不要
飲食不可の理由(その3の理由)

※その他を指定した場合は、聞き取り調査にて確認させていただきます。

その他 アレルギー

花粉、ハウスダストなどのアレルギーの「有」「無」を選んでください。

その他 アレルギー
その他 アレルギー内容
入力不要

アレルギーがある場合記入ください。例)花粉、ハウスダスト など 

日常生活について

介助なしで生活できる場合は「自立」を選んでください。

日常生活について
日常生活【歩行】について
入力不要
日常生活【歩行】について

※その他を指定した場合は、聞き取り調査にて確認させていただきます。

日常生活【食事】について
入力不要
日常生活【食事】について

※その他を指定した場合は、聞き取り調査にて確認させていただきます。

日常生活【排泄】について
入力不要
日常生活【排泄】について

※その他を指定した場合は、聞き取り調査にて確認させていただきます。

認知症
認知症

※その他を指定した場合は、聞き取り調査にて確認させていただきます。

コミュニケーション
コミュニケーション

※その他を指定した場合は、聞き取り調査にて確認させていただきます。

緊急連絡先 お名前【続柄】
必須

例)泉 太郎(父) ※続柄を()内に入力してください。

緊急連絡先 電話番号
必須

上記の方の日中連絡が繋がりやすい電話番号を012-3456-7890のように半角数字とハイフンで入力してください。

医療保険【保険者名称】

例1)○○○保険組合 ○○支部
例2)国民健康保険の場合「仙台市」
※お持ちの保険証に記されている「保険者名称」や「交付者名」の名称を入力してください。

医療保険【保険者番号】

お持ちの保険証に記されている「保険者番号」を入力してください。

医療保険 【記号】

お持ちの保険証に記されている「記号番号」の「記号」を入力してください。

医療保険 【番号】

お持ちの保険証に記されている「記号番号」の「番号」を入力してください。

自家用車の有無

家族と共有している車があれば「有」。※レンタカーは含めない。

自家用車の有無
車の車種・色
入力不要

例)プリウス 白 ※「車種」と「色」を入力してください。

車のナンバー
入力不要

4ケタの番号を半角数字で入力してください。

勤務先(通学・通園先)種類

該当する項目を選んでください。

勤務先(通学・通園先)種類



業務内容

勤務している場合入力してください。
例)営業、事務、調理、保育、介護 など

勤務先(通学先・通園先)名称

例)〇〇会社、〇〇高校、〇〇保育園

勤務先(通学先・通園先)住所

例)泉区泉中央2丁目1-1

勤務先(通学・通園先)連絡先

例)022-372-3111 ※半角数字 半角ハイフンで区切って入力してください。

勤務先(通学・通園先)への報告

勤務先や通学・通園先に新型コロナウイルス感染したことを連絡をしている場合は「済」連絡がまだの場合は「未」

勤務先(通学・通園先)への報告
同居者等の有無
必須

同居している方、または一緒に滞在している方はいますか?

同居者等の有無

同居者等がいる方は、以下に入力してください。※お分かりになる範囲でかまいません。

ご家族 同居家族の人数
入力不要

同居されているご家族の人数を選んでください。
(※ご自身以外の人数)


同居者の情報 1人目
お名前
入力不要
お名前(フリガナ)
入力不要
性別
入力不要
性別

生年月日
入力不要
電話番号
入力不要
陽性の方との関係
入力不要

(例)母、息子、友人、パートナー

勤務先・通学先等名称
入力不要
症状の有無
入力不要

風邪のような症状(のどの痛み、せき、発熱など)がある方は「あり」、ない方は「なし」と入力してください。

症状の有無
症状の内容、時期
入力不要

症状がありと答えた方は、いつからどのような症状があるかご記入ください。
(例)〇月△日からせき、鼻水、発熱(37.6℃)

自家用車の利用の可否
入力不要

検査会場に行くための運転可能な自家用車をお持ちの方は「あり」、お持ちでない方は「なし」を選択してください。

自家用車の利用の可否

車の車種・色
入力不要

例)プリウス 白 ※「車種」と「色」を入力してください。

車のナンバー
入力不要

4ケタの番号を半角数字で入力してください。


同居者の情報 2人目
お名前
入力不要
お名前(フリガナ)
入力不要
性別
入力不要
性別

生年月日
入力不要
電話番号
入力不要
陽性の方との関係
入力不要

(例)母、息子、友人、パートナー

勤務先・通学先等名称
入力不要
症状の有無
入力不要

風邪のような症状(のどの痛み、せき、発熱など)がある方は「あり」、ない方は「なし」と入力してください。

症状の有無
症状の内容、時期
入力不要

症状がありと答えた方は、いつからどのような症状があるかご記入ください。
(例)〇月△日からせき、鼻水、発熱(37.6℃)

自家用車の利用の可否
入力不要

検査会場に行くための運転可能な自家用車をお持ちの方は「あり」、お持ちでない方は「なし」を選択してください。

自家用車の利用の可否

車の車種・色
入力不要

例)プリウス 白 ※「車種」と「色」を入力してください。

車のナンバー
入力不要

4ケタの番号を半角数字で入力してください。


同居者の情報 3人目
お名前
入力不要
お名前(フリガナ)
入力不要
性別
入力不要
性別

生年月日
入力不要
電話番号
入力不要
陽性の方との関係
入力不要

(例)母、息子、友人、パートナー

勤務先・通学先等名称
入力不要
症状の有無
入力不要

風邪のような症状(のどの痛み、せき、発熱など)がある方は「あり」、ない方は「なし」と入力してください。

症状の有無
症状の内容、時期
入力不要

症状がありと答えた方は、いつからどのような症状があるかご記入ください。
(例)〇月△日からせき、鼻水、発熱(37.6℃)

自家用車の利用の可否
入力不要

検査会場に行くための運転可能な自家用車をお持ちの方は「あり」、お持ちでない方は「なし」を選択してください。

自家用車の利用の可否

車の車種・色
入力不要

例)プリウス 白 ※「車種」と「色」を入力してください。

車のナンバー
入力不要

4ケタの番号を半角数字で入力してください。


同居者の情報 4人目
お名前
入力不要
お名前(フリガナ)
入力不要
性別
入力不要
性別

生年月日
入力不要
電話番号
入力不要
陽性の方との関係
入力不要

(例)母、息子、友人、パートナー

勤務先・通学先等名称
入力不要
症状の有無
入力不要

風邪のような症状(のどの痛み、せき、発熱など)がある方は「あり」、ない方は「なし」と入力してください。

症状の有無
症状の内容、時期
入力不要

症状がありと答えた方は、いつからどのような症状があるかご記入ください。
(例)〇月△日からせき、鼻水、発熱(37.6℃)

自家用車の利用の可否
入力不要

検査会場に行くための運転可能な自家用車をお持ちの方は「あり」、お持ちでない方は「なし」を選択してください。

自家用車の利用の可否

車の車種・色
入力不要

例)プリウス 白 ※「車種」と「色」を入力してください。

車のナンバー
入力不要

4ケタの番号を半角数字で入力してください。


同居者の情報 5人目
お名前
入力不要
お名前(フリガナ)
入力不要
性別
入力不要
性別

生年月日
入力不要
電話番号
入力不要
陽性の方との関係
入力不要

(例)母、息子、友人、パートナー

勤務先・通学先等名称
入力不要
症状の有無
入力不要

風邪のような症状(のどの痛み、せき、発熱など)がある方は「あり」、ない方は「なし」と入力してください。

症状の有無
症状の内容、時期
入力不要

症状がありと答えた方は、いつからどのような症状があるかご記入ください。
(例)〇月△日からせき、鼻水、発熱(37.6℃)

自家用車の利用の可否
入力不要

検査会場に行くための運転可能な自家用車をお持ちの方は「あり」、お持ちでない方は「なし」を選択してください。

自家用車の利用の可否

車の車種・色
入力不要

例)プリウス 白 ※「車種」と「色」を入力してください。

車のナンバー
入力不要

4ケタの番号を半角数字で入力してください。

同居者等の人数が6人以上の場合は、こちらにご記入ください。
入力不要

(例)泉太郎(イズミタロウ)男 1999年12月31日生まれ 弟 〇△学校 車あり

ご入力ありがとうございます。

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申請いただいた後、追って保健所から電話にて必要事項の聞き取り調査をさせていただきます。順次対応させていただきますので、しばらくお待ちくださいませ。

お問い合わせ

仙台市保健所 泉支所
電話番号:022-372-3111