みやぎ電子申請サービス

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申し込み完了

(入所・通所・訪問共通)障害者福祉施設の抗原定性検査キット申請フォーム(仙台市の事業所を除く)

申し込み内容の入力

操作方法のご説明

下記の入力フォームに必要事項を入力した後、「申し込み内容の確認に進む」ボタンを押してください。
途中まで入力した内容を一時保存したい場合、「申し込み内容を一時保存する」ボタンを押してください。

注意事項

必須マークがある項目は、必ず入力してください。

機種依存文字(半角カナ、丸付き数字、ローマ数字、「﨑」など)は使用しないでください。機種依存文字が入力されている場合はエラーになります。

申請は法人ごとになります。
抗原定性検査を希望する法人情報を入力して下さい。
検査キットは順次の発送となりますので、申請法人に届くまでに時間をいただく場合があります。
申請日
必須
団体・法人名
必須
郵便番号
必須
012-3456のように、半角ハイフンで区切って入力してください。
住所
必須
電話番号
必須
012-3456-7890のように、半角の数字とハイフンで入力してください。
メールアドレス
必須
システムからの通知メールを受信するために、メールアドレスを入力してください。
確認用の欄には、同じメールアドレスをもう一度入力してください。
メールアドレス1とは別のメールアドレスでも通知メールを受信したい場合、メールアドレス2を入力してください。
※メールアドレス1、2に送信される通知メールの内容は同一です。
※スマートフォンの場合、ドメイン指定受信を設定されている方は「elg-front.jp」を受信できるよう指定してください。
送付先郵便番号
必須

012-3456のように、半角ハイフンで区切って入力してください

10文字以下で入力してください。
送付先住所
必須

抗原定性検査キットの送付先を入力して下さい。
(送付先は1カ所になります。申請後の変更はできませんので確認の上で入力して下さい。)

300文字以下で入力してください。
担当者氏名
必須
20文字以下で入力してください。
仙台市に所在する事業所を除いた事業所について、以下の項目をご回答下さい。
1 入所系事業所の数
(1) 障害者支援施設の数
必須

申請法人の運営する障害者支援施設の数を入力して下さい。
(運営していない場合は0を入力。数字は半角で入力。以下同じ。)

3文字以下で入力してください。
(2) 共同生活援助の事業所数
必須
3文字以下で入力してください。
(3) 宿泊型自立訓練の事業所数
必須
3文字以下で入力してください。
(4) 療養介護の事業所数
必須
3文字以下で入力してください。
2 通所系事業所の数
※多機能型事業所の場合、実施しているサービスはそれぞれカウントして下さい。(例:生活介護と就Bの多機能の場合、それぞれ1ずつカウント)
(1) 生活介護の事業所数
必須

申請法人の運営する生活介護の事業所数を入力して下さい。
(1(1)の障害者支援施設で行っている日中活動としての生活介護は除いて入力して下さい。)

3文字以下で入力してください。
(2) 自立訓練の事業所数
必須
3文字以下で入力してください。
(3) 就労移行支援の事業所数
必須
3文字以下で入力してください。
(4) 就労継続支援A型の事業所数
必須
3文字以下で入力してください。
(5) 就労継続支援B型の事業所数
必須
3文字以下で入力してください。
(6) 児童発達支援の事業所数
必須
3文字以下で入力してください。
(7) 放課後等デイサービスの事業所数
必須
3文字以下で入力してください。
(8) 児童発達支援と放課後等デイサービスの多機能型事業所の数
必須

児童発達支援と放課後等デイサービスの多機能型事業所を運営している場合、多機能型事業所の数を入力して下さい。
(該当がない場合は0を入力して下さい。)

3文字以下で入力してください。
3 訪問系事業所の数
(1) 居宅介護の事業所数
必須
3文字以下で入力してください。
(2) 重度訪問介護の事業所数
必須
3文字以下で入力してください。
(3) 同行援護の事業所数
必須
3文字以下で入力してください。
(4) 行動援護の事業所数
必須
3文字以下で入力してください。
4 勤務する職員の数
(1) 入所系事業所に勤務する職員の数
必須

入所系事業所に勤務する職員の数を入力して下さい。
(複数事業所に勤務している職員は1人としてカウントし、(1)から下の(3)のいずれか1つにのみ計上して下さい。)
(本部と事業所を兼務する職員は対象職員数に含めるが、法人本部のみに勤務する職員は除く。以下同じ。)

3文字以下で入力してください。
(2) 通所系事業所に勤務する職員の数
必須

通所系事業所に勤務する職員の数を入力して下さい。

3文字以下で入力してください。
(3) 訪問系事業所に勤務する職員の数
必須

訪問系事業所に勤務する職員の数を入力して下さい。

3文字以下で入力してください。
入力項目は以上になります。