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宿泊療養施設利用申請受付

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下記の入力フォームに必要事項を入力した後、「申し込み内容の確認に進む」ボタンを押してください。
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★お申し込み前に必ずご確認ください★
本システムは、新型コロナウイルス感染症の陽性者向けの宿泊療養申し込みフォームです。
宿泊療養施設での過ごし方については宮城県HP「新型コロナウイルス感染症に係る宿泊療養をされる方へ」を必ずご確認ください。

■本システムによりお申し込みいただける方
以下の要件をすべてを満たす方になります。
(1)新型コロナウイルス感染症「陽性」と医療機関で診断または陽性者サポートセンターで登録された方
(2)宮城県(仙台市を除く)にお住まいの方
(3)65歳未満である方
(4)妊娠されていない方
(5)診断を受けた医療機関から「発生届」の「届出対象」とされていない方
(6)おひとりで自立して宿泊療養を行える方

※仙台市にお住まいの方が申請された場合はキャンセル扱いとなりますので、ご了承願います。
※65歳以上の方、妊娠している方は、医療機関を受診いただき、保健所を通じて療養場所の調整等を行います。医療機関を受診の上、保健所からの電話連絡をお待ちください。
※PCR検査待ちの方や濃厚接触者の方は対象になりません。また、無料PCR検査や検査キットにより陽性と判定された場合は、陽性者サポートセンターで陽性と診断された方のみ対象となります。
※宿泊療養施設では、身の回りの介助を行うことはできません。介助が必要な方や中学生以下のお子様には付き添いの方がご一緒に入所していただく必要があります。
※同居家族に高齢者などのハイリスク者がいる場合には、家庭内での二次感染を防ぐため、宿泊療養をお願いしています。

■申し込みにあたって
〇陽性者お一人ごとにお申し込みください。
〇入所する施設・日付を指定することはできません。
〇宿泊療養施設の入所状況により入所までに日数を要するケースや入所できない場合もありますので、あらかじめご了承ください。

■入所のご案内について
宿泊療養施設への入所日が決まり次第、その前日にメールまたはSMSで入所日時や車両によるお迎えの時間等をご案内いたします。
※入所の予定日や待機日数等に関するお問い合わせへのご回答やご対応は行っておりません。入所日等決定後の連絡をお待ちください。

■お申し込みのキャンセルについて
やむを得ず申込をキャンセルする場合は次の内容を記載したメールをお送りください。
【宛先】hotelz@pref.miyagi.lg.jp
【件名】宿泊キャンセル
【本文】1)氏名
    2)年齢
    3)申込日時(申し込み後に受信する受付通知メールに記載があります)
    4)到達番号(申し込み後に受信する受付通知メールに記載があります)


(参考)宮城県HP「新型コロナウイルス感染症に係る宿泊療養をされる方へ」
https://www.pref.miyagi.jp/site/covid-19/syukuhakuryouyou.html
申請日
必須
メールアドレス
必須
システムからの通知メールを受信するために、メールアドレスを入力してください。
確認用の欄には、同じメールアドレスをもう一度入力してください。
メールアドレス1とは別のメールアドレスでも通知メールを受信したい場合、メールアドレス2を入力してください。
※メールアドレス1、2に送信される通知メールの内容は同一です。
※スマートフォンの場合、ドメイン指定受信を設定されている方は「elg-front.jp」を受信できるよう指定してください。

申請者要件確認
申請者要件確認
必須

下記に該当がありますか。

申請者要件確認



陽性と診断された機関
必須 入力不要

・医療機関を受診し、新型コロナウイルス陽性と診断された方は、「医療機関」を選択してください。
・自己検査・無料検査で陽性となり、「陽性者サポートセンター」で陽性登録された方は、「陽性者サポートセンター」を選択してください。

陽性と診断された機関

受診した医療機関名
必須 入力不要

新型コロナウイルス陽性と診断された医療機関名を入力してください。

(必要項目が確認できない場合は、医療機関に確認することがあります。)
医療機関で陽性と診断された方
必須 入力不要

・医療機関から配布された患者説明用シート「新型コロナウイルス感染症と診断された方へ」の写真を添付してください。
・医療機関でチラシを受け取っていない方は、受診時の診療明細書等、新型コロナウイルスに罹患していることが分かる資料の写真を添付してください。

※氏名・日付・医療機関名・新型コロナウイルス罹患による受診であること等がわかるように撮影してください。
※必要項目が確認できない場合は、医療機関に確認することがあります。
※添付写真の例は、宮城県HP「陽性者サポートセンターについて」に掲載しています。

登録できるファイルのサイズは、 10(MB) までです。

登録できるファイルの種類は、
画像(jpg,jpeg,gif,png)
です。


陽性者サポートセンターで陽性登録された方
必須 入力不要

陽性者サポートセンターを利用した方は、陽性者サポートセンターから送信されたSMSに記載されている「管理番号」を入力してください。

受診日
必須 入力不要

上記医療機関を受診した日付を入力してください。
*「陽性者サポートセンター」を利用した方は、「陽性者サポートセンター」に申請した日付を入力してください。

陽性判明日
必須 入力不要

上記医療機関で診断された陽性判明日を入力してください。
「陽性者サポートセンター」を利用した方は、「陽性者サポートセンター」から届くSMSに記載の診断日を入力してください。


陽性者情報
陽性者氏名
必須 入力不要
姓と名の間に全角スペースを入れてください。
ふりがな
必須 入力不要
姓と名の間に全角スペースを入れてください。
生年月日
必須 入力不要

西暦で記入してください。
申請日時点で65歳以上の方は当システムでは電子申請ができません。申請してもエラーとなりますのでご留意願います。

半角数字のみ

1957年9月1日以降の日付を指定してください。
年齢
必須 入力不要

2022年10月6日時点の年齢を表示しています。

性別
必須 入力不要
性別
身長
必須 入力不要
半角数字,ピリオドのみ cm
体重
必須 入力不要
半角数字,ピリオドのみ kg
ワクチン接種回数
必須 入力不要
ワクチン接種回数
最終接種日
必須 入力不要

西暦でご記入ください。

半角数字のみ

最終接種ワクチン種類
必須 入力不要
住所
必須 入力不要
現在地住所
入力不要

現在いらっしゃる場所がご住所と異なる場合ご記入ください。宿泊療養する場合のお迎えの車両が向かうこととなります。

電話番号1
必須 入力不要

できる限り携帯電話の番号としてください。

半角数字のみ,ハイフンなし
電話番号2
入力不要

他にご連絡可能な電話番号あればご入力ください

半角数字のみ,ハイフンなし
緊急連絡先(氏名)
必須 入力不要
姓と名の間に全角スペースを入れてください。
緊急連絡先(陽性者との関係)
必須 入力不要

「その他」を選択した場合に入力してください。
「その他」を選択していない場合は、入力内容は破棄されます。

緊急連絡先(電話番号)
必須 入力不要
半角数字のみ,ハイフンなし
緊急連絡先(住所)
必須 入力不要

宿泊療養するにあたり必要な情報についてご入力ください
食物アレルギーの有無
必須 入力不要
食物アレルギーの有無
食物アレルギー品目
必須 入力不要

食物アレルギーがある場合は,具体的な品目をご入力ください。

その他,食事への配慮や食物以外のアレルギー
入力不要

アレルギー以外で食事に配慮が必要な方や,食事以外でも配慮が必要なアレルギー等がある方はご記入ください。(例:減塩食,ハラール,消毒用アルコール,お薬名等)

200文字以下で入力してください。
既往歴等の有無
必須 入力不要
既往歴等の有無
既往歴等
必須 入力不要

当てはまるもの全てを選択してください。

既往歴等



「その他」を選択した場合に入力してください。
「その他」を選択していない場合は、入力内容は破棄されます。

日常生活動作への配慮の必要性
必須 入力不要

介助が必要な方には,付き添いの方がご一緒に入所いただく必要があります。

日常生活動作への配慮の必要性
配慮の必要な動作等
必須 入力不要

当てはまるものを選択してください。

配慮の必要な動作等


症状の程度
必須 入力不要

新型コロナウイルス感染症によると思われる症状の程度について選択してください。(ご自身の感じ方で結構です。)

症状の程度
発症日
必須 入力不要

■症状がある方
 発熱、咳、鼻水、咽頭痛、頭痛、倦怠感などいつもと体調が異なる症状が出た日を入力してください。
 療養期間は、発症日を0日目として7日間になります。
■無症状の方
 前項で「無症状」を選択された方は,検体採取日を入力してください。
 療養期間は、検体採取日を0日目として7日間になります。
 ※検体採取後に症状が現れた方は、検体採取日ではなく症状が現れた日を入力してください(療養期間は、発症日を0日目として7日間になります)。

■上記療養期間を過ぎている場合は電子申請は利用できません。症状が悪化している場合は、陽性者サポートセンターにご相談ください。
【陽性者サポートセンター 0120-89-0181(24時間受付)】

西暦で記入してください(半角数字のみ)

2022年9月29日以降の日付を指定してください。
本日の体温(最高値)
必須 入力不要
半角数字,ピリオドのみ
現在の症状
必須 入力不要

症状のあるものを選択してください(複数選択可)

現在の症状




「その他」を選択した場合に入力してください。
「その他」を選択していない場合は、入力内容は破棄されます。

解熱鎮痛剤処方の有無
必須 入力不要
解熱鎮痛剤処方の有無
経口抗ウイルス薬処方の有無
必須 入力不要

処方があった場合は,薬剤名を選択ください。

経口抗ウイルス薬処方の有無
車いす使用の必要性
必須 入力不要
車いす使用の必要性

以下、陰性の付き添いの方がいる場合ご記入ください(陽性の方が付き添う場合は必要ありません)
付き添い理由
入力不要
付き添い理由

陰性付添者氏名
入力不要
姓と名の間に全角スペースを入れてください。
ふりがな
入力不要
姓と名の間に全角スペースを入れてください。
生年月日
入力不要

西暦で記入してください。

半角数字のみ

年齢
入力不要

2022年10月6日時点の年齢を表示しています。

性別
入力不要
性別
陽性者と付添者との関係
入力不要

「その他」を選択した場合に入力してください。
「その他」を選択していない場合は、入力内容は破棄されます。

食物アレルギーの有無
入力不要
食物アレルギーの有無
食物アレルギー品目
入力不要

食物アレルギーがある場合は,具体的な品目をご入力ください。

緊急連絡先(氏名)
入力不要

付き添われる陽性者の方以外の方としてください。

姓と名の間に全角スペースを入れてください。
緊急連絡先(電話番号)
入力不要
半角数字のみ,ハイフンなし