みやぎ電子申請サービス

文字
回答内容入力
回答内容確認
回答完了

自己点検表【病院・診療所】

回答内容の入力

操作方法のご説明

下記の入力フォームに必要事項を入力した後、「回答内容の確認に進む」ボタンを押してください。
途中まで入力した内容を一時保存したい場合、「回答内容を一時保存する」ボタンを押してください。

注意事項

必須マークがある項目は、必ず入力してください。

機種依存文字(半角カナ、丸付き数字、ローマ数字、「﨑」など)は使用しないでください。機種依存文字が入力されている場合はエラーになります。

医療機関コード(7ケタ)
必須
7文字以下で入力してください。
医療機関名
必須
64文字以下で入力してください。
電話番号
必須

-(ハイフン)を使用して、半角で記入してください

20文字以下で入力してください。
担当者氏名
必須
64文字以下で入力してください。
自立支援医療機関種別
必須
自立支援医療機関種別
1 基本方針(1)共通
必須

支給認定に係る障害者等の心身の障害の状態の軽減を図り自立した日常生活又は社会生活を営むことができるよう,良質かつ適切な自立支援医療を行っているか。

根拠法令:法第61条、法施行規則第60条

1 基本方針(1)共通
2 療養担当規定の遵守状況(1)共通
必須

受診者の診療を正当な事由がなく拒んでいないか。

根拠法令:
●平成18厚告65指定自立支援医療機関(育成医療・更生医療)療養担当規程
●平成18厚告66指定自立支援医療機関(精神通院医療)療養担当規程

2 療養担当規定の遵守状況(1)共通
2 療養担当規程の遵守状況(2)共通
必須

医療受給者証が有効であることを確認した上で診療しているか。

根拠法令:
●平成18厚告65指定自立支援医療機関(育成医療・更生医療)療養担当規程
●平成18厚告66指定自立支援医療機関(精神通院医療)療養担当規程

2 療養担当規程の遵守状況(2)共通
2 療養担当規程の遵守状況(3)育成・更生医療
必須 入力不要

医療受給者証に記載された医療の具体的方針により診療を行っているか。
また,具体的方針の変更が必要な場合は,受信者による仙台市長への申請(具体的方針の変更が必要な医師の意見書を添付)の上で,仙台市長の承認を受けた具体的方針により診療しているか。

根拠法令:平成18厚告65指定自立支援医療機関(育成医療・更生医療)療養担当規程

2 療養担当規程の遵守状況(3)育成・更生医療
2 療養担当規程の遵守状況(3)精神通院医療(4)育成・更生医療
必須

診療録に必要な事項を記載しているか。

根拠法令:
●平成18厚告66指定自立支援医療機関(精神通院医療)療養担当規程
●平成18厚告65指定自立支援医療機関(育成医療・更生医療)療養担当規程

2 療養担当規程の遵守状況(3)精神通院医療(4)育成・更生医療
2 療養担当規程の遵守状況(4)精神通院医療(5)育成・更生医療
必須

診療及び診療報酬の請求に関する帳簿等を完結の日から5年間保存しているか。

根拠法令:
●平成18厚告66指定自立支援医療機関(精神通院医療)療養担当規程
●平成18厚告65指定自立支援医療機関(育成医療・更生医療)療養担当規程

2 療養担当規程の遵守状況(4)精神通院医療(5)育成・更生医療
3 人員体制、設備の整備状況「病院・診療所」(1)更生・育成医療
必須 入力不要

患者やその家族へ各種医療・福祉制度の紹介や説明,カウンセリングの実施が行えるスタッフの体制整備をしているか,また,診断及び治療を行うに当たって,十分な体制・設備を有しており,適切な標榜科を示しているか。

根拠法令:平成18障精発第0303005号「指定自立支援医療機関の指定について」
指定自立支援医療機関(育成医療・更生医療)指定要領

3 人員体制、設備の整備状況「病院・診療所」(1)更生・育成医療
3 人員体制、設備の整備状況「病院・診療所」(1)精神通院医療
必須 入力不要

診断及び治療を行うに当たって,十分な体制を有しており,適切な標榜科を示しているか。

根拠法令:平成18障精発第0303005号「指定自立支援医療機関の指定について」
指定自立支援医療機関(精神通院医療)指定要領

3 人員体制、設備の整備状況「病院・診療所」(1)精神通院医療
3 人員体制、設備の整備状況「病院・診療所」(2)育成・更生医療
必須 入力不要

指定を受けた指定自立支援医療を主として担当する医師又は歯科医師に変更がなく,常勤で勤務しているか。

根拠法令:
●平成18障精発第0303005号「指定自立支援医療機関の指定について」
●指定自立支援医療機関(育成医療・更生医療)指定要領

3 人員体制、設備の整備状況「病院・診療所」(2)育成・更生医療
3 人員体制、設備の整備状況「病院・診療所」(2)精神通院医療
必須 入力不要

指定自立支援医療を主として担当する医師に変更がなく,常勤または非常勤で勤務しているか。代表者や住所に変更があった場合に,すみやかに届出を提出しているか。

根拠法令:
●平成18障精発第0303005号「指定自立支援医療機関の指定について」
●指定自立支援医療機関(精神通院医療)指定要領

3 人員体制、設備の整備状況「病院・診療所」(2)精神通院医療
4 その他(1)共通
必須

自立支援医療費の請求は,適正に行っているか。

根拠法令:
●法第58条,法第68条第1項第4号
●平成18障発第0303002号「自立支援医療費の支給認定について」
●自立支援医療費支給認定通則実施要綱
●指定自立支援医療機関(精神通院医療)指定要領

4 その他(1)共通
4 その他(2)共通
必須

負担上限月額が設定されている受診者等について,適切に自己負担の徴収をしているか,また,自己負担上限額管理票へ適切に記載をしているか。

根拠法令:
●法第58条,法第68条第1項第4号
●平成18障発第0303002号「自立支援医療費の支給認定について」
●自立支援医療費支給認定通則実施要綱
●指定自立支援医療機関(精神通院医療)指定要領

4 その他(2)共通
4 その他(3)精神通院
必須 入力不要

自立支援医療(精神通院)制度の利用促進のため,患者やその家族に対して案内をしているか。

根拠法令:
●法第58条,法第68条第1項第4号
●平成18障発第0303002号「自立支援医療費の支給認定について」
●自立支援医療費支給認定通則実施要綱
●指定自立支援医療機関(精神通院医療)指定要領

4 その他(3)精神通院
4その他(3)育成・更生医療
必須 入力不要

医療受給者証に記載された医療が「人工透析療法」である場合,特定疾病療養受領証(マル長)を公費負担制度より優先して請求しているか。

4その他(3)育成・更生医療