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高齢者施設等における陽性判明時報告フォーム

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操作方法のご説明

下記の入力フォームに必要事項を入力した後、「申請内容の確認に進む」ボタンを押してください。
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注意事項

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仙台市内の高齢者施設等において,職員・利用者で新型コロナウイルス感染症の陽性が判明した際に報告いただくフォームとなっております。施設内で陽性が確認された場合は,第一報を報告いただきますようお願いいたします。また,施設内で感染が広がり,陽性者が,計10名以上確認された時点で,再度続報をいただきますようお願いいたします。なお,第一報時点で,陽性者数を計10名以上で報告していた場合は,再度の報告は不要となります。
1.報告段階
必須
1.報告段階

2.法人名
必須

法人名を入力してください(全角のみ)

3.施設・事業所名
必須

事業所名を入力してください(全角のみ)。

4.サービス種別
必須

事業所のサービス種別を選択してください。

4.サービス種別






















5.電話番号
必須

事業所の電話番号を入力してください。
※ハイフン含む半角数字のみ
例:022-○○○-××××

6.陽性判明者
必須

職員・利用者どちらが陽性判明したかを選択ください。
どちらも陽性が判明している場合は、3を選択してください。

6.陽性判明者


7.職員の陽性者数
必須 入力不要

職員の陽性者数をご記入ください。

8.利用者の陽性者数
必須 入力不要

利用者の陽性者数をご記入ください。

9.担当者メールアドレス
必須

担当者のメールアドレスを入力してください。
※本市および検査実施機関からの連絡等に使用いたします。
※メールアドレス2の入力は任意です。

254文字以下で入力してください。
メールアドレス1とは別のメールアドレスでも通知メールを受信したい場合、メールアドレス2を入力してください。
※メールアドレス1、2に送信される通知メールの内容は同一です。
※スマートフォンの場合、ドメイン指定受信を設定されている方は「elg-front.jp」を受信できるよう指定してください。
備考