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接種券発行申請書(新型コロナウイルス感染症)【令和5年春開始接種用】

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操作方法のご説明

下記の入力フォームに必要事項を入力した後、「申請内容の確認に進む」ボタンを押してください。
途中まで入力した内容を一時保存したい場合、「申請内容を一時保存する」ボタンを押してください。

注意事項

必須マークがある項目は、必ず入力してください。

機種依存文字(半角カナ、丸付き数字、ローマ数字、「﨑」など)は使用しないでください。機種依存文字が入力されている場合はエラーになります。

※令和5年春接種は、2~5回目接種を受けてから3か月以上経過した方のうち、
65歳以上の方、基礎疾患がある5~64歳の方、医療従事者等が対象です。
申請日
必須
お名前
必須
郵便番号
必須
012-3456のように、半角ハイフンで区切って入力してください。
住所
必須
電話番号
必須
012-3456-7890のように、半角の数字とハイフンで入力してください。
メールアドレス
必須
システムからの通知メールを受信するために、メールアドレスを入力してください。
確認用の欄には、同じメールアドレスをもう一度入力してください。
メールアドレス1とは別のメールアドレスでも通知メールを受信したい場合、メールアドレス2を入力してください。
※メールアドレス1、2に送信される通知メールの内容は同一です。
※スマートフォンの場合、ドメイン指定受信を設定されている方は「elg-front.jp」を受信できるよう指定してください。
被接種者との続柄
必須
被接種者との続柄

「その他」を選択した場合に入力してください。
「その他」を選択していない場合は、入力内容は破棄されます。

※転入を理由に本申請を希望する方は、色麻町新型コロナワクチン接種相談窓口(0570-022-344)まで、ご連絡ください。

【被接種者について】
※申請者と異なる場合は記入して下さい
被接種者氏名
入力不要
被接種者住所
入力不要
被接種者生年月日
入力不要
接種券送付先住所
入力不要
被接種者電話番号
入力不要
申請理由
必須
申請理由

「その他」を選択した場合に入力してください。
「その他」を選択していない場合は、入力内容は破棄されます。

令和5年春開始接種の対象者となる理由
必須 入力不要
令和5年春開始接種の対象者となる理由



※1精神障害者保健福祉手帳又は療育手帳を所持している方については、通院又は入院をしていない場合も、基礎疾患のある方に該当します。

お問い合わせ

色麻町保健福祉課
電話:0229-66-1700