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<事故報告書>仙台市内高齢者施設等の事故報告書提出フォーム(入所施設等)

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仙台市内の高齢者施設等の事故報告書の提出フォーム(入所施設等)です。別途「<第一報>仙台市内高齢者施設等の事故報告受付フォーム(入所施設等)」より第一報を報告後、本申請フォームより事故報告書をご提出ください。
※事故報告書は第一報報告後、10日以内にご提出いただきますようお願いいたします。
法人名
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64文字以下で入力してください。
施設・事業所名称
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64文字以下で入力してください。
事業所種別
必須

事業所のサービス種別を選択してください。

事業所種別









事業所番号
必須 入力不要

04から始まる10桁の事業所番号を半角数字で入力してください。

10文字で入力してください。
回答担当者氏名
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64文字以下で入力してください。
電話番号
必須

事業所の電話番号を入力してください。
※ハイフン含む半角数字のみ
例:022-○○○-××××

20文字以下で入力してください。
メールアドレス
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254文字以下で入力してください。
メールアドレス1とは別のメールアドレスでも通知メールを受信したい場合、メールアドレス2を入力してください。
※メールアドレス1、2に送信される通知メールの内容は同一です。
※スマートフォンの場合、ドメイン指定受信を設定されている方は「elg-front.jp」を受信できるよう指定してください。
該当利用者名
必須

報告の対象となる利用者名を入力してください。

事故報告書の添付
必須

提出する事故報告書を添付してください。

登録できるファイルのサイズは、 10(MB) までです。

登録できるファイルの種類は、
Microsoft Word(doc,docx),Microsoft Excel(xls,xlsx),Microsoft PowerPoint(ppt,pptx),テキスト(txt),CSV(csv),リッチテキスト(rtf),画像(jpg,jpeg,gif,png),PDF(pdf),ZIP圧縮(zip)
です。


第一報の報告確認
必須

「<第一報>仙台市内高齢者施設等の事故報告受付フォーム(入所施設等)」への報告も完了しています。

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