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令和5年度介護老人保健施設入所希望者調査の調査票提出フォーム

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操作方法のご説明

下記の入力フォームに必要事項を入力した後、「申し込み内容の確認に進む」ボタンを押してください。
途中まで入力した内容を一時保存したい場合、「申し込み内容を一時保存する」ボタンを押してください。

注意事項

必須マークがある項目は、必ず入力してください。

機種依存文字（半角カナ、丸付き数字、ローマ数字、「﨑」など）は使用しないでください。機種依存文字が入力されている場合はエラーになります。

令和5年度介護老人保健施設入所希望者調査の調査票提出フォームとなります。下記項目を入力の上、調査票を添付いただきますようお願いいたします。
法人名
必須 		64文字以下で入力してください。
施設・事業所名称
必須 		64文字以下で入力してください。
事業所番号
必須

10桁の事業所番号を半角数字で入力してください。

10文字で入力してください。
担当者氏名
必須 		64文字以下で入力してください。
担当者連絡先（電話番号）
必須 		20文字以下で入力してください。
担当者連絡先（メールアドレス）
必須 		254文字以下で入力してください。
メールアドレス1とは別のメールアドレスでも通知メールを受信したい場合、メールアドレス2を入力してください。
※メールアドレス1、2に送信される通知メールの内容は同一です。
※スマートフォンの場合、ドメイン指定受信を設定されている方は「elg-front.jp」を受信できるよう指定してください。
該当者の有無
必須

貴施設に入所希望の方で、令和５年４月１日時点で、待機者名簿に記載されている方のうち、保険者が仙台市の方がいる場合は〇を選択し、いない場合は×を選択してください。
なお、×を選択した場合は、調査票の添付は不要となります。

該当者の有無

調査票の添付
必須 入力不要

提出する調査票を添付してください。

登録できるファイルのサイズは、 10(MB) までです。

登録できるファイルの種類は、
Microsoft Word(doc,docx),Microsoft Excel(xls,xlsx),Microsoft PowerPoint(ppt,pptx),テキスト(txt),CSV(csv),リッチテキスト(rtf),画像(jpg,jpeg,gif,png),PDF(pdf),ZIP圧縮(zip)
です。