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令和5年度介護サービス事業所等実地指導事前提出資料受付フォーム

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実地指導に際し、事前に確認させていただきたい資料を提出いただく受付フォームです。

01.提出日必須	資料の提出日を入力してください。年月日
02.事業所名称必須	事業所の名称を入力してください。
03.事業所種別	事業所のサービス種別を選択してください。 ※ケアプラン適正化事業の場合は「23.ケアプラン適正化」を選択してください。 03.事業所種別 01.訪問介護（総合事業訪問型サービス含む） 02.訪問入浴介護 03.訪問看護 04.訪問リハビリテーション 05.居宅療養管理指導 06.通所介護（総合事業通所型サービス含む） 07.通所リハビリテーション 08.福祉用具貸与、特定福祉用具販売 11.定期巡回・随時対応型訪問介護看護 12.夜間対応型訪問介護 13.地域密着型通所介護 14.認知症対応型通所介護 15.小規模多機能型居宅介護 16.看護小規模多機能型居宅介護 21.居宅介護支援 22.介護予防支援 23.ケアプラン適正化
04.提出資料添付（1）必須	提出いただく資料を添付してください。登録できるファイルのサイズは、 10(MB) までです。登録できるファイルの種類は、 Microsoft Word(doc,docx),Microsoft Excel(xls,xlsx),Microsoft PowerPoint(ppt,pptx),テキスト(txt),CSV(csv),リッチテキスト(rtf),画像(jpg,jpeg,gif,png),PDF(pdf),ZIP圧縮(zip) です。
05.提出資料添付（2）	04.提出資料添付（1）添付しきれなかった資料がある場合にご利用ください。登録できるファイルのサイズは、 10(MB) までです。登録できるファイルの種類は、 Microsoft Word(doc,docx),Microsoft Excel(xls,xlsx),Microsoft PowerPoint(ppt,pptx),テキスト(txt),CSV(csv),リッチテキスト(rtf),画像(jpg,jpeg,gif,png),PDF(pdf),ZIP圧縮(zip) です。
06.提出資料添付（3）	04.提出資料添付（1）、05.提出資料添付（2）で添付しきれなかった場合にご利用ください。登録できるファイルのサイズは、 10(MB) までです。登録できるファイルの種類は、 Microsoft Word(doc,docx),Microsoft Excel(xls,xlsx),Microsoft PowerPoint(ppt,pptx),テキスト(txt),CSV(csv),リッチテキスト(rtf),画像(jpg,jpeg,gif,png),PDF(pdf),ZIP圧縮(zip) です。
07.担当者職氏名必須	担当者の職氏名を入力してください。例：　管理者　仙台太郎
08.担当者連絡先必須	担当者の電話連絡先を入力してください。 ※提出資料について確認のために連絡することがあります。
09.担当者メールアドレス必須	入力いただいたメールアドレスあてに受付確認メールが届きます。 254文字以下で入力してください。メールアドレス1 確認用メールアドレス1とは別のメールアドレスでも通知メールを受信したい場合、メールアドレス2を入力してください。メールアドレス2（任意）確認用 ※メールアドレス1、2に送信される通知メールの内容は同一です。 ※スマートフォンの場合、ドメイン指定受信を設定されている方は「elg-front.jp」を受信できるよう指定してください。
備考欄

01.提出日必須	資料の提出日を入力してください。年月日
02.事業所名称必須	事業所の名称を入力してください。
03.事業所種別	事業所のサービス種別を選択してください。 ※ケアプラン適正化事業の場合は「23.ケアプラン適正化」を選択してください。 03.事業所種別 01.訪問介護（総合事業訪問型サービス含む） 02.訪問入浴介護 03.訪問看護 04.訪問リハビリテーション 05.居宅療養管理指導 06.通所介護（総合事業通所型サービス含む） 07.通所リハビリテーション 08.福祉用具貸与、特定福祉用具販売 11.定期巡回・随時対応型訪問介護看護 12.夜間対応型訪問介護 13.地域密着型通所介護 14.認知症対応型通所介護 15.小規模多機能型居宅介護 16.看護小規模多機能型居宅介護 21.居宅介護支援 22.介護予防支援 23.ケアプラン適正化
04.提出資料添付（1）必須	提出いただく資料を添付してください。登録できるファイルのサイズは、 10(MB) までです。登録できるファイルの種類は、 Microsoft Word(doc,docx),Microsoft Excel(xls,xlsx),Microsoft PowerPoint(ppt,pptx),テキスト(txt),CSV(csv),リッチテキスト(rtf),画像(jpg,jpeg,gif,png),PDF(pdf),ZIP圧縮(zip) です。
05.提出資料添付（2）	04.提出資料添付（1）添付しきれなかった資料がある場合にご利用ください。登録できるファイルのサイズは、 10(MB) までです。登録できるファイルの種類は、 Microsoft Word(doc,docx),Microsoft Excel(xls,xlsx),Microsoft PowerPoint(ppt,pptx),テキスト(txt),CSV(csv),リッチテキスト(rtf),画像(jpg,jpeg,gif,png),PDF(pdf),ZIP圧縮(zip) です。
06.提出資料添付（3）	04.提出資料添付（1）、05.提出資料添付（2）で添付しきれなかった場合にご利用ください。登録できるファイルのサイズは、 10(MB) までです。登録できるファイルの種類は、 Microsoft Word(doc,docx),Microsoft Excel(xls,xlsx),Microsoft PowerPoint(ppt,pptx),テキスト(txt),CSV(csv),リッチテキスト(rtf),画像(jpg,jpeg,gif,png),PDF(pdf),ZIP圧縮(zip) です。
07.担当者職氏名必須	担当者の職氏名を入力してください。例：　管理者　仙台太郎
08.担当者連絡先必須	担当者の電話連絡先を入力してください。 ※提出資料について確認のために連絡することがあります。
09.担当者メールアドレス必須	入力いただいたメールアドレスあてに受付確認メールが届きます。 254文字以下で入力してください。メールアドレス1 確認用メールアドレス1とは別のメールアドレスでも通知メールを受信したい場合、メールアドレス2を入力してください。メールアドレス2（任意）確認用 ※メールアドレス1、2に送信される通知メールの内容は同一です。 ※スマートフォンの場合、ドメイン指定受信を設定されている方は「elg-front.jp」を受信できるよう指定してください。
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