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【気仙沼】感染症等集団発生事例報告(医療機関:消化器感染症)

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注意事項

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申請日
必須
団体・法人名
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団体・法人名(フリガナ)
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携帯電話
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012-3456-7890のように、半角の数字とハイフンで入力してください。
メールアドレス
必須
システムからの通知メールを受信するために、メールアドレスを入力してください。
確認用の欄には、同じメールアドレスをもう一度入力してください。
メールアドレス1とは別のメールアドレスでも通知メールを受信したい場合、メールアドレス2を入力してください。
※メールアドレス1、2に送信される通知メールの内容は同一です。
※スマートフォンの場合、ドメイン指定受信を設定されている方は「elg-front.jp」を受信できるよう指定してください。
施設の種別
必須

「その他」を選択した場合に入力してください。
「その他」を選択していない場合は、入力内容は破棄されます。

担当者名
必須

(例)宮城 太郎

施設所在地
必須

施設の住所を入力してください。

入院者数
必須

入院者数を記載してください。
可能な限りセクションごとに記載してください。

(例)
1階東:20名、1階西:20名、2階東:18名、2階西:19名

施設勤務者数
必須

施設の勤務者数を記載してください。
可能な限りセクションごとに記載してください。

(例)
1階東:8名,1階西:8名,2階東:7名,2階西:8名,事務:3名

報告疾患
必須

今回、集団発生している疾患を記載してください。

「その他」を選択した場合に入力してください。
「その他」を選択していない場合は、入力内容は破棄されます。

主な症状
必須

患者内で出ている主な症状を選択してください。

主な症状

「その他」を選択した場合に入力してください。
「その他」を選択していない場合は、入力内容は破棄されます。

初発患者の発生日
必須

今回の集団発生の初発患者の発生日を記載してください。

初発患者の属性
必須

(例)
・2階西棟の入院患者
・1階東棟の職員(介護職) 等

これまでの累計発生患者数
必須

患者と疑われる方(診断はついていないが、症状が発生している方)を含みます。
可能な限り職員と利用者等の種別を記載してください。

(例)
・累計20名発生(うち入所者:17名、職員:3名)

累計発生患者数のうち入院している患者数

施設内で集団発生した患者のうち、体調悪化等で入院した患者数を記載してください。

累計発生患者数のうち死亡した患者数
必須

施設内で集団発生した患者のうち、体調悪化等で死亡した患者数を記載してください。

過去における当該感染症集団発生対応経験の有無
必須

(例)過去、新型コロナウイルス感染症の集団発生を2回経験している。

感染症対策実施状況(1)
必須
感染症対策実施状況(1)

感染症対策実施状況(2)

感染症対策実施状況(1)で衛生管理の消毒の実施を選択している場合、使用している薬剤名について記載してください。

感染症対策実施状況(3)

感染症対策実施状況(1)で嘱託医への報告を選択している場合、嘱託医の所属病院名・診療所名について記載してください。

感染症対策実施状況(4)

感染症対策実施状況(1)の選択肢以外に対策を講じている場合は、こちらに記載してください。