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＜事故報告書＞仙台市内高齢者施設等の事故報告書提出フォーム（居宅介護支援事業所等）

申し込み内容の入力

操作方法のご説明

下記の入力フォームに必要事項を入力した後、「申し込み内容の確認に進む」ボタンを押してください。
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注意事項

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仙台市内の高齢者施設等の事故報告書の提出フォーム（居宅介護支援事業所等）です。別途「＜第一報＞仙台市内高齢者施設等の事故報告受付フォーム（居宅介護支援事業所等）」より第一報を報告後、本申請フォームより事故報告書をご提出ください。
※事故報告書は第一報報告後、10日以内にご提出いただきますようお願いいたします。

法人名必須	64文字以下で入力してください。
施設・事業所名称必須	64文字以下で入力してください。
事業所種別必須	事業所のサービス種別を選択してください。事業所種別 01.居宅介護支援 02.介護予防支援
事業所番号必須	04から始まる10桁の事業所番号を半角数字で入力してください。 10文字で入力してください。
回答担当者氏名必須	64文字以下で入力してください。
電話番号必須	事業所の電話番号を入力してください。 20文字以下で入力してください。
メールアドレス必須	254文字以下で入力してください。メールアドレス1 確認用メールアドレス1とは別のメールアドレスでも通知メールを受信したい場合、メールアドレス2を入力してください。メールアドレス2（任意）確認用 ※メールアドレス1、2に送信される通知メールの内容は同一です。 ※スマートフォンの場合、ドメイン指定受信を設定されている方は「elg-front.jp」を受信できるよう指定してください。
該当利用者名必須	報告の対象となる利用者名を入力してください。
事故報告書の添付必須	提出する事故報告書を添付してください。登録できるファイルのサイズは、 10(MB) までです。登録できるファイルの種類は、 Microsoft Word(doc,docx),Microsoft Excel(xls,xlsx),Microsoft PowerPoint(ppt,pptx),テキスト(txt),CSV(csv),リッチテキスト(rtf),画像(jpg,jpeg,gif,png),PDF(pdf),ZIP圧縮(zip) です。
第一報の報告確認必須	「＜第一報＞仙台市内高齢者施設等の事故報告受付フォーム（居宅介護支援事業所等）」への報告も完了しています。第一報の報告確認第一報の報告は完了しています

法人名必須	64文字以下で入力してください。
施設・事業所名称必須	64文字以下で入力してください。
事業所種別必須	事業所のサービス種別を選択してください。事業所種別 01.居宅介護支援 02.介護予防支援
事業所番号必須	04から始まる10桁の事業所番号を半角数字で入力してください。 10文字で入力してください。
回答担当者氏名必須	64文字以下で入力してください。
電話番号必須	事業所の電話番号を入力してください。 20文字以下で入力してください。
メールアドレス必須	254文字以下で入力してください。メールアドレス1 確認用メールアドレス1とは別のメールアドレスでも通知メールを受信したい場合、メールアドレス2を入力してください。メールアドレス2（任意）確認用 ※メールアドレス1、2に送信される通知メールの内容は同一です。 ※スマートフォンの場合、ドメイン指定受信を設定されている方は「elg-front.jp」を受信できるよう指定してください。
該当利用者名必須	報告の対象となる利用者名を入力してください。
事故報告書の添付必須	提出する事故報告書を添付してください。登録できるファイルのサイズは、 10(MB) までです。登録できるファイルの種類は、 Microsoft Word(doc,docx),Microsoft Excel(xls,xlsx),Microsoft PowerPoint(ppt,pptx),テキスト(txt),CSV(csv),リッチテキスト(rtf),画像(jpg,jpeg,gif,png),PDF(pdf),ZIP圧縮(zip) です。
第一報の報告確認必須	「＜第一報＞仙台市内高齢者施設等の事故報告受付フォーム（居宅介護支援事業所等）」への報告も完了しています。第一報の報告確認第一報の報告は完了しています