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令和5年度仙台市内高齢者施設等従事者の新型コロナウイルス抗原検査実施について

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注意事項

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仙台市内の高齢者施設等従事者の新型コロナウイルス感染症抗原検査の申込み受付フォームです。検査実施報告フォームは別に設けております。仙台市ホームページをご確認ください。
1.申請日
必須
2.法人名
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法人名を入力してください。(全角のみ)

3.施設・事業所名
必須

施設・事業所名を入力してください。

4.サービス種別
必須
4.サービス種別






















5.郵便番号
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※ハイフンなし半角数字のみ
例:980××××

6-1.所在地(区)
必須

事業所が所在する区を選択してください。

6-1.所在地(区)




6-2.施設の所在地(区以降)
必須
7.電話番号
必須

事業所の電話番号を入力してください。
※ハイフン含む半角数字のみ
例:022-○○○-×××

8.検査対象人数
必須

検査の対象となる職員等の人数を入力してください。
※概算で構いません

9.担当者の職氏名
必須

例:事務長 仙台 太郎

10.担当者メールアドレス
必須

※本市および検査実施機関からの連絡等に使用いたします。
※申込みが完了すると、入力されたメールアドレス宛に申請完了メールが届きます。
※メールアドレス2の入力は任意です。

254文字以下で入力してください。
メールアドレス1とは別のメールアドレスでも通知メールを受信したい場合、メールアドレス2を入力してください。
※メールアドレス1、2に送信される通知メールの内容は同一です。
※スマートフォンの場合、ドメイン指定受信を設定されている方は「elg-front.jp」を受信できるよう指定してください。