みやぎ電子申請サービス-簡易申請-申し込み内容入力

操作方法のご説明

下記の入力フォームに必要事項を入力した後、「申し込み内容の確認に進む」ボタンを押してください。
途中まで入力した内容を一時保存したい場合、「申し込み内容を一時保存する」ボタンを押してください。

注意事項

必須マークがある項目は、必ず入力してください。

機種依存文字（半角カナ、丸付き数字、ローマ数字、「﨑」など）は使用しないでください。機種依存文字が入力されている場合はエラーになります。

この受付フォームは、令和5年10月14日（土）に青葉区役所で行われる男性の方限定の検査イベントの午後の部の受付フォームです。受付時間は午後14時～15時30分です。
※女性の方は検査の受付ができませんので、ご注意ください。

検査は匿名で受けることが可能です。
入力いただくメールアドレスは、予約番号の送信以外の用途に用いられることはありません。

HIV即日検査と梅毒即日検査の同時検査です。（どちらか一方のみの検査はできません）
過去に梅毒の治療歴がある方は、一般的に梅毒即日検査では陽性と判定されます。
オプションでB型肝炎・C型肝炎のウイルス検査もできます。肝炎検査の結果説明は10月21日（土）13時30分～15時30分に実施します。

予約受付完了後に都合が悪くなった場合は、キャンセルの連絡をお願いいたします。
<キャンセルの連絡方法>
検査予約専用電話（090-4478-4641）にSMSで「予約番号・予約検査日」と「取り消し」を記入し送信をお願いします。

申請日必須	年月日
メールアドレス必須	システムからの通知メールを受信するために、メールアドレスを入力してください。確認用の欄には、同じメールアドレスをもう一度入力してください。メールアドレス1 確認用メールアドレス1とは別のメールアドレスでも通知メールを受信したい場合、メールアドレス2を入力してください。メールアドレス2（任意）確認用 ※メールアドレス1、2に送信される通知メールの内容は同一です。 ※スマートフォンの場合、ドメイン指定受信を設定されている方は「elg-front.jp」を受信できるよう指定してください。
性別必須	性別男性

みやぎ電子申請サービス

令和5年10月14日（土曜日）男性限定検査イベント午後14時～15時30分受付

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