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指定介護予防支援事業所の指定を受けようとする指定居宅介護支援事業所に対する意見受付フォーム

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下記の入力フォームに必要事項を入力した後、「申請内容の確認に進む」ボタンを押してください。
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注意事項

必須マークがある項目は、必ず入力してください。

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令和6年4月1日から、指定居宅介護支援事業所が指定介護予防支援事業所の指定を受けることができるようになりました。本市ホームページに掲載されている指定予定の事業所に対してご意見がある場合は、本申請フォームよりご意見をいただきますようお願い申し上げます。
1.申請者分類
必須
1.申請者分類

2.法人名
必須 入力不要
64文字以下で入力してください。
3.施設・事業所名
必須 入力不要
64文字以下で入力してください。
4.事業所種別
必須 入力不要

事業所のサービス種別を選択してください。

4.事業所種別




























5.回答者氏名
必須
64文字以下で入力してください。
6.電話番号
必須

電話番号を入力してください。
※ハイフン含む半角数字のみ
例:022-○○○-××××

7.メールアドレス
必須
254文字以下で入力してください。
メールアドレス1とは別のメールアドレスでも通知メールを受信したい場合、メールアドレス2を入力してください。
※メールアドレス1、2に送信される通知メールの内容は同一です。
※スマートフォンの場合、ドメイン指定受信を設定されている方は「elg-front.jp」を受信できるよう指定してください。
8.ご意見
必須

掲載されている事業所に対してのご意見をご入力ください。

200文字以下で入力してください。

ご入力ありがとうございました。いただいたご意見については、参考意見として承ります。