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令和6年度 20歳のデンタルケア受診券発行依頼フォーム

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確認用の欄には、同じメールアドレスをもう一度入力してください。
メールアドレス1とは別のメールアドレスでも通知メールを受信したい場合、メールアドレス2を入力してください。
※メールアドレス1、2に送信される通知メールの内容は同一です。
※スマートフォンの場合、ドメイン指定受信を設定されている方は「elg-front.jp」を受信できるよう指定してください。
生年月日
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平成16年4月2日 ~ 平成17年4月1日の期間から指定してください。
電話番号
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日中連絡可能な電話番号(携帯電話可)を、半角数字で入力してください。

10文字以上11文字以下で入力してください。
(例:0221234567、09012345678)
発行種別
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発行種別

令和6年5月以降に仙台市に転入された方は「新規発行」を選択してください。


受診券がお手元に届くまでには、二週間ほどお時間をいただきます。ご了承ください。