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子どもの新型コロナウイルス予防接種申込み

申請内容の入力

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下記の入力フォームに必要事項を入力した後、「申請内容の確認に進む」ボタンを押してください。
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注意事項

必須マークがある項目は、必ず入力してください。

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丸森町に住民登録のある、生後６か月から１８歳（高校３年生相当）までの方を助成対象とした、新型コロナウイルス予防接種の申込受付です。

【接種期間】
　令和６年11月１日から令和７年３月31日まで
【対象者】
　接種当日に丸森町に住民登録がある、６か月から18歳（高校３年生相当）までの方
【助成回数】
　１回（過去に新型コロナワクチンの接種暦がなく、初回免疫として複数回の接種が必要な場合には、必要な回数分を助成します。）
【接種費用】
　自己負担額：１回3,000円（接種料金から、自己負担額を差引いた額を町が助成）

接種を希望する場合は、以下の必要事項を入力し申請願います。
※　接種を希望しない場合は、入力・申請は不要です。

接種を受ける方について
お名前必須
お名前（フリガナ）必須	全角カタカナで入力してください。
性別必須	性別男性女性
生年月日必須	年月日
郵便番号必須	012-3456のように、半角ハイフンで区切って入力してください。
住所必須
接種歴必須	過去にSARS-CoV-2（新型コロナ）ワクチンの接種歴があるか選択してください。接種歴接種歴あり接種歴なし ※ 初回免疫とし、複数回の接種が必要な場合があります。
現在11歳で、今年度中に12歳を迎える方のみお答えください	11歳と12歳では、接種方法が異なります。・11歳：指定された日の接種・12歳：医院を予約し接種接種時の年齢（予定）を選択してください。現在11歳で、今年度中に12歳を迎える方のみお答えください１１歳１２歳
保護者の方
保護者の氏名必須
連絡先電話番号必須	012-3456-7890のように、半角の数字とハイフンで入力してください。

【12歳未満の方】
　接種できるワクチンが限られています。これらの製剤は用法等の理由（ワクチン1本あたりの接種人数等）から、町と実施医療機関で接種日程等を調整しての実施になります。
　申込いただいた方には、接種日程等の調整後、御案内させていただきます。
【12歳以上の方】
　申請内容に不備等がなければ、申請後１週間程度で、接種に必要な書類を送付します。
　書類が届きましたら、直接医療機関に接種の予約をお願いします。

お問い合わせ

丸森町保健福祉課健康支援班（TEL：0224-51-9903）

接種を受ける方について
お名前必須
お名前（フリガナ）必須	全角カタカナで入力してください。
性別必須	性別男性女性
生年月日必須	年月日
郵便番号必須	012-3456のように、半角ハイフンで区切って入力してください。
住所必須
接種歴必須	過去にSARS-CoV-2（新型コロナ）ワクチンの接種歴があるか選択してください。接種歴接種歴あり接種歴なし ※ 初回免疫とし、複数回の接種が必要な場合があります。
現在11歳で、今年度中に12歳を迎える方のみお答えください	11歳と12歳では、接種方法が異なります。・11歳：指定された日の接種・12歳：医院を予約し接種接種時の年齢（予定）を選択してください。現在11歳で、今年度中に12歳を迎える方のみお答えください１１歳１２歳
保護者の方
保護者の氏名必須
連絡先電話番号必須	012-3456-7890のように、半角の数字とハイフンで入力してください。