狂犬病予防注射済票交付申請

申し込み内容の入力

操作方法のご説明

 下記の入力フォームに必要事項を入力した後、「申し込み内容確認」ボタンをクリックしてください。
入力必須マークがある項目は、必ず入力してください。

 また、機種依存文字は使用しないでください。機種依存文字が入力されている場合はエラーになります。

 途中まで入力した内容を一時保存したい場合、「申し込み一時保存確認」ボタンをクリックしてください。
 ただし、選択した添付ファイルに関しては一時保存されません。

・日付項目(西暦入力)については、年は西暦4桁を半角数字で入力してください。月、または日は、ドロップダウンリストより選択してください。

注射済票の交付の事前申請です。

お名前
入力必須
住所
入力必須
電話番号
入力必須
012-3456-7890のように、半角の数字とハイフンで入力してください。
メールアドレス
入力必須
システムから発信されるメールを受信するために、パソコンまたは携帯電話・スマートフォンのメールアドレスを入力してください。
確認用の欄には、同じメールアドレスをもう一度入力してください。
パソコン用
パソコン確認用
携帯電話・
スマートフォン用
携帯電話・
スマートフォン確認用
※パソコンと携帯電話・スマートフォンの両方に入力された場合は、両方のメールアドレス宛てにメールが送信されます。
※携帯電話・スマートフォンの場合、ドメイン指定受信を設定されている方は「elg-front.jp」を受信できるよう指定してください。
犬の所在地 申請者住所と同じ場合は記入の必要はありません

辰野町
犬の種類
入力必須
60文字以下で入力してください。
犬の生年月日
入力必須
犬の性別
入力必須


犬の毛色
入力必須
20文字以下で入力してください。
犬の名
入力必須
30文字以下で入力してください。
犬の特徴
 
電子申請の場合、受付後、担当者より連絡いたします。
獣医師の発行する注射済証を提示して、窓口での交付となりますのでご了承ください。

交付手数料 1頭につき 550円

お問い合わせ

【操作方法やトラブルについて】
 ながの電子申請サービスヘルプデスク
  TEL:0120-92-0368(平日 9:00〜17:00受付)
  FAX:0120-60-5392(24時間受付)
  E-mail:hd-nagano@elg-front.jp

【申請の内容について】
 辰野町役場 住民税務課 生活環境係
  TEL:0266-41-1111(平日 8:30〜17:15受付)
  E-mail:ch-seikatu@town.tatsuno.nagano.jp