辰野町インターネットサービス施設脱退届

申し込み内容の入力

操作方法のご説明

 下記の入力フォームに必要事項を入力した後、「申し込み内容確認」ボタンをクリックしてください。
入力必須マークがある項目は、必ず入力してください。

 また、機種依存文字は使用しないでください。機種依存文字が入力されている場合はエラーになります。

 途中まで入力した内容を一時保存したい場合、「申し込み一時保存確認」ボタンをクリックしてください。
 ただし、選択した添付ファイルに関しては一時保存されません。

・日付項目(西暦入力)については、年は西暦4桁を半角数字で入力してください。月、または日は、ドロップダウンリストより選択してください。

辰野町インターネットサービス施設の加入者様が脱退を届け出ることができます。
お申し込み後、担当者よりご連絡をとらせていただきます。
辰野町インターネットサービス施設の設置及び管理に関する条例と同施行規則に規定されている使用料・サービス内容等をご確認のうえ、お申し込みください。

参考URL: http://town.tatsuno.nagano.jp/internetsv.html

お名前
入力必須
住所
入力必須
電話番号
入力必須
012-3456-7890のように、半角の数字とハイフンで入力してください。
メールアドレス
入力必須
システムから発信されるメールを受信するために、パソコンまたは携帯電話・スマートフォンのメールアドレスを入力してください。
確認用の欄には、同じメールアドレスをもう一度入力してください。
パソコン用
パソコン確認用
携帯電話・
スマートフォン用
携帯電話・
スマートフォン確認用
※パソコンと携帯電話・スマートフォンの両方に入力された場合は、両方のメールアドレス宛てにメールが送信されます。
※携帯電話・スマートフォンの場合、ドメイン指定受信を設定されている方は「elg-front.jp」を受信できるよう指定してください。
承認番号
入力必須
辰野町インターネットサービス施設利用(加入内容変更)承認通知書に記載された番号を記入してください。

脱退希望年月日
入力必須
2017年11月22日以降の日付を指定してください。
受付条件に同意して申し込む
入力必須
以下の受付条件をご確認いただいたうえでお申し込みください。

<受付条件>
脱退の際の撤去費用は、加入者様のご負担になります。
お申し込み後に担当者よりご連絡させていただき、お打ち合わせ後、受付となりますので、ご了承ください。



 

お問い合わせ

辰野町役場まちづくり政策課 情報通信係
TEL 0266−41−0579