介護保険負担限度額認定申請

申し込み内容の入力

操作方法のご説明

 下記の入力フォームに必要事項を入力した後、「申し込み内容確認」ボタンをクリックしてください。
入力必須マークがある項目は、必ず入力してください。

 また、機種依存文字は使用しないでください。機種依存文字が入力されている場合はエラーになります。

 途中まで入力した内容を一時保存したい場合、「申し込み一時保存確認」ボタンをクリックしてください。
 ただし、選択した添付ファイルに関しては一時保存されません。

 要介護・要支援認定を受け、介護保険施設(※1)に入所しているかたのうち、生活保護を受けているか又は、世帯全員が市町村民税非課税のいずれかの要件を満たすかたは、市へ申請していただき、審査の後、承認となった場合に施設での食費と居住費が軽減されます。
 なお、ショートステイも軽減の対象となります。

※1 特別養護老人ホーム、老人保健施設、介護療養型医療施設


※メールアドレスの入力について
「パソコン確認用 」にはパソコンのメールアドレスをもう一度入力してください。
「携帯電話確認用」には携帯電話のメールアドレスをもう一度入力してください。
なお、メールアドレスの入力は、パソコンか携帯のどちらか一つでもけっこうです。

メールアドレス
入力必須
システムから発信されるメールを受信するために、パソコンまたは携帯電話・スマートフォンのメールアドレスを入力してください。
確認用の欄には、同じメールアドレスをもう一度入力してください。
パソコン用
パソコン確認用
携帯電話・
スマートフォン用
携帯電話・
スマートフォン確認用
※パソコンと携帯電話・スマートフォンの両方に入力された場合は、両方のメールアドレス宛てにメールが送信されます。
※携帯電話・スマートフォンの場合、ドメイン指定受信を設定されている方は「elg-front.jp」を受信できるよう指定してください。
申請者の氏名
入力必須
申請者の住所
入力必須
申請者の電話番号
入力必須
012-3456のように、半角ハイフンで区切ってください。

被保険者番号
入力必須
介護保険被保険者証に記載された被保険者番号を入力してください。

被保険者の氏名
入力必須
被保険者の氏名(フリガナ)
入力必須
被保険者の生年月日
入力必須
昭和11年1月1日のように、和暦で入力してください。

被保険者の性別
入力必須
次の中から、一つを選択してください



被保険者の郵便番号
入力必須
012-3456のように、半角ハイフンで区切ってください。

被保険者の住所
入力必須
介護保険被保険者証に記載された住所を入力してください。

被保険者の電話番号
入力必須
012-3456のように、半角ハイフンで区切ってください。

介護保険施設名称 介護保険施設に入所(院)しない場合には、記入は不要です。

介護保険施設の住所 介護保険施設に入所(院)しない場合には、記入は不要です。

負担限度額申請事由 次の中から、一つを選択してください





「その他」を選択された場合にご記入ください。
 
・認定有効期間の開始日は申請書提出月の初日からになります。 
・介護保険負担限度額認定証の有効期限は、毎年6月末日までとなります。
・審査結果は郵送します。ただし、郵送先は被保険者の住民票所在地とします。
・承認者には、介護保険負担限度額認定証を併せて郵送します。

お問い合わせ

上田市 健康福祉部 高齢者介護課 

住所:長野県上田市大手一丁目11番16号 南庁舎1階
電話番号:0268-23-6246
メールアドレス:korei@city.ueda.nagano.jp