飼犬の死亡届

申し込み内容の入力

操作方法のご説明

 下記の入力フォームに必要事項を入力した後、「申し込み内容確認」ボタンをクリックしてください。
入力必須マークがある項目は、必ず入力してください。

 また、機種依存文字は使用しないでください。機種依存文字が入力されている場合はエラーになります。

 途中まで入力した内容を一時保存したい場合、「申し込み一時保存確認」ボタンをクリックしてください。
 ただし、選択した添付ファイルに関しては一時保存されません。

・日付項目(和暦入力)については、元号を選択後、年は半角数字で入力してください。月、または日は、ドロップダウンリストより選択してください。

お名前
入力必須
住所
入力必須
電話番号
入力必須
012-3456-7890のように、半角の数字とハイフンで入力してください。
メールアドレス
入力必須
システムから発信されるメールを受信するために、パソコンまたは携帯電話・スマートフォンのメールアドレスを入力してください。
確認用の欄には、同じメールアドレスをもう一度入力してください。
パソコン用
パソコン確認用
携帯電話・
スマートフォン用
携帯電話・
スマートフォン確認用
※パソコンと携帯電話・スマートフォンの両方に入力された場合は、両方のメールアドレス宛てにメールが送信されます。
※携帯電話・スマートフォンの場合、ドメイン指定受信を設定されている方は「elg-front.jp」を受信できるよう指定してください。
犬の登録番号 0123456のように、7ケタの半角数字で入力してください。

7文字以下で入力してください。
犬の種類
入力必須
犬の性別
入力必須
毛色
入力必須
犬の名前
入力必須
死亡月日
入力必須
 
以下アンケートにご協力ください。(情報統計課) この電子申請は使いやすかったでしょうか。



この電子申請に議意見等ありましたら、下記通信欄に書き込みをお願いします。
 

お問い合わせ

申請の内容について:
佐久市 環境部 環境政策課
電話:0267−62−2917(直通)
    0267−62−2111(内線 379)
FAX:0267−64−1157

操作方法やトラブルについて:
ながの電子申請サービスヘルプデスク
電話:0120−92−0368(平日9:00〜17:00受付)
FAX:0120−60−5392(24時間受付)
E-mail:hd-nagano@elg-front.jp