AED設置者の電子登録

申し込み内容の入力

操作方法のご説明

 下記の入力フォームに必要事項を入力した後、「申し込み内容確認」ボタンをクリックしてください。
入力必須マークがある項目は、必ず入力してください。

 また、機種依存文字は使用しないでください。機種依存文字が入力されている場合はエラーになります。

 途中まで入力した内容を一時保存したい場合、「申し込み一時保存確認」ボタンをクリックしてください。
 ただし、選択した添付ファイルに関しては一時保存されません。

 一般の方もAEDを使えるようになってからは、AED設置台数は着実に増加しつつあります。 
 また、それに伴って突然の心停止の際に居合わせた市民による、AEDを使った救命処置により、尊い命が救われた事例もあります。 

 今後もAEDが、より一層有効に使われるためには、地域の住民の方や救急医療に係わる機関等が、予め地域のAEDの設置場所を知っていることが大切なことです。 

 そのためには、AEDの設置者の皆様からAEDの設置場所に関する情報をお伝えいただくことが欠かせないと考えています。 
  
 設置者で公表に同意いただける方・事業主は、電子登録にご協力ください。

お名前
入力必須
住所
入力必須
電話番号
入力必須
012-3456-7890のように、半角の数字とハイフンで入力してください。
メールアドレス
入力必須
システムから発信されるメールを受信するために、パソコンまたは携帯電話・スマートフォンのメールアドレスを入力してください。
確認用の欄には、同じメールアドレスをもう一度入力してください。
パソコン用
パソコン確認用
携帯電話・
スマートフォン用
携帯電話・
スマートフォン確認用
※パソコンと携帯電話・スマートフォンの両方に入力された場合は、両方のメールアドレス宛てにメールが送信されます。
※携帯電話・スマートフォンの場合、ドメイン指定受信を設定されている方は「elg-front.jp」を受信できるよう指定してください。
施設名称 【この項目は上田市による一般公開の対象です】
AEDが設置してある施設の名称をご記入ください。

施設所在地 【この項目は上田市による一般公開の対象です】
AEDが設置してある施設の所在地をご記入ください。

一般公開の同意
入力必須
下記2項目への同意をお願いいたします

1 今回申請を行った、AEDの設置施設名、同所在地情報を上田市が一般公開することに同意します。

2 AEDを撤去した場合等、今回の申請内容に変更があった場合は速やかに上田市に連絡します。



 
同意していただいた方、団体等につきましては、上田市ホームページ等におきましてAEDの設置施設名、施設所在地を公表させていただきます。