AED設置者の電子登録の変更申し出

申し込み内容の入力

操作方法のご説明

 下記の入力フォームに必要事項を入力した後、「申し込み内容確認」ボタンをクリックしてください。
入力必須マークがある項目は、必ず入力してください。

 また、機種依存文字は使用しないでください。機種依存文字が入力されている場合はエラーになります。

 途中まで入力した内容を一時保存したい場合、「申し込み一時保存確認」ボタンをクリックしてください。
 ただし、選択した添付ファイルに関しては一時保存されません。

AEDの設置場所の廃止・変更等の申し出です。
この申請を行えるのは、すでに「AED設置者の電子登録」が完了している方のみです。

お名前
入力必須
住所
入力必須
電話番号
入力必須
012-3456-7890のように、半角の数字とハイフンで入力してください。
メールアドレス
入力必須
システムから発信されるメールを受信するために、パソコンまたは携帯電話・スマートフォンのメールアドレスを入力してください。
確認用の欄には、同じメールアドレスをもう一度入力してください。
パソコン用
パソコン確認用
携帯電話・
スマートフォン用
携帯電話・
スマートフォン確認用
※パソコンと携帯電話・スマートフォンの両方に入力された場合は、両方のメールアドレス宛てにメールが送信されます。
※携帯電話・スマートフォンの場合、ドメイン指定受信を設定されている方は「elg-front.jp」を受信できるよう指定してください。
AED廃止の有無 【この項目は上田市による一般公開の対象です】



変更後の施設名称 【この項目は上田市による一般公開の対象です】
AEDが設置してある施設の名称に変更があった場合ご記入ください。

変更後の施設所在地 【この項目は上田市による一般公開の対象です】
AEDが設置してある施設の所在地に変更があった場合ご記入ください。