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告知システム維持・使用料減免申請書

申し込み内容の入力

操作方法のご説明

 下記の入力フォームに必要事項を入力した後、「申し込み内容確認」ボタンをクリックしてください。

必須マークがある項目は、必ず入力してください。

 また、機種依存文字は使用しないでください。機種依存文字が入力されている場合はエラーになります。

 途中まで入力した内容を一時保存したい場合、「申し込み一時保存確認」ボタンをクリックしてください。
 ただし、選択した添付ファイルに関しては一時保存されません。


告知システム(ほたるねっと)の維持使用料の減免を希望される方は、こちらからお申込みください。

申請日
必須
お名前
必須
お名前(フリガナ)
必須
全角カタカナで入力してください。
郵便番号
必須
012-3456のように、半角ハイフンで区切って入力してください。
住所
必須
電話番号
必須
012-3456-7890のように、半角の数字とハイフンで入力してください。
メールアドレス
必須
システムから発信されるメールを受信するために、パソコンまたは携帯電話・スマートフォンのメールアドレスを入力してください。
確認用の欄には、同じメールアドレスをもう一度入力してください。
パソコン用
パソコン確認用
携帯電話・
スマートフォン用
携帯電話・
スマートフォン確認用
※パソコンと携帯電話・スマートフォンの両方に入力された場合は、両方のメールアドレス宛てにメールが送信されます。
※携帯電話・スマートフォンの場合、ドメイン指定受信を設定されている方は「elg-front.jp」を受信できるよう指定してください。
申請の理由

該当する要件を選択してください。

申請の理由


具体的な内容
必須 入力不要

申請の理由が第3号(災害・疾病等により納付の資力を失った場合)に該当する場合は、詳しい状況を記載するとともに、罹災・疾病等の事実を確認できる公的機関発行の証明書(正本。写しは不可。)を別途ご提出いただく必要があります。

 

お問い合わせ

辰野町役場 まちづくり政策課 情報通信係
(広報センター)
〒399-0493 長野県上伊那郡辰野町中央1番地
TEL0266−41−0579 内線2620