水質管理責任者選任(変更)届出書

申し込み内容の入力

操作方法のご説明

 下記の入力フォームに必要事項を入力した後、「申し込み内容確認」ボタンをクリックしてください。
入力必須マークがある項目は、必ず入力してください。

 また、機種依存文字は使用しないでください。機種依存文字が入力されている場合はエラーになります。

 途中まで入力した内容を一時保存したい場合、「申し込み一時保存確認」ボタンをクリックしてください。
 ただし、選択した添付ファイルに関しては一時保存されません。

申請日
入力必須
水質管理責任者の選任または変更
入力必須
今回の届出は、水質管理責任者を新たに選任する届出か、または変更する届出か、下記より選択してください。


届出者住所
入力必須
届出者の住所を入力してください。

届出者電話番号
入力必須
届出者の連絡先を入力してください。

氏名又は名称及び法人にあってはその代表者の氏名
入力必須
事業場等の名称
入力必須
工場又は事業場の名称を入力してください。

事業場等の所在地
入力必須
水質管理責任者の氏名
入力必須
水質管理責任者の所属
入力必須
水質管理責任者への連絡方法
入力必須
水質管理に関する資格 水質管理責任者の方が、水質管理に関する資格を有している場合には、ご記入ください。

 

お問い合わせ

長野市上下水道局下水道施設課
電話 026-221-6456
FAX 026-221-1681