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信州小谷村移住相談 面談申込

申し込み内容の入力

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 下記の入力フォームに必要事項を入力した後、「申し込み内容確認」ボタンをクリックしてください。

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 また、機種依存文字は使用しないでください。機種依存文字が入力されている場合はエラーになります。

 途中まで入力した内容を一時保存したい場合、「申し込み一時保存確認」ボタンをクリックしてください。
 ただし、選択した添付ファイルに関しては一時保存されません。

・日付項目(西暦入力)については、年は西暦4桁を半角数字で入力してください。月、または日は、ドロップダウンリストより選択してください。
・日付項目(和暦入力)については、元号を選択後、年は半角数字で入力してください。月、または日は、ドロップダウンリストより選択してください。


小谷村への移住に関する相談のため、下記のとおり面談を申し込みます。

申請日
必須
お名前
必須
お名前(フリガナ)
必須
全角カタカナで入力してください。
性別
必須
性別
生年月日
必須
郵便番号
必須
012-3456のように、半角ハイフンで区切って入力してください。
住所
必須
電話番号
必須
012-3456-7890のように、半角の数字とハイフンで入力してください。
FAX 012-3456-7890のように、半角の数字とハイフンで入力してください。
携帯電話 012-3456-7890のように、半角の数字とハイフンで入力してください。
メールアドレス システムから発信されるメールを受信するために、パソコンまたは携帯電話・スマートフォンのメールアドレスを入力してください。
確認用の欄には、同じメールアドレスをもう一度入力してください。
パソコン用
パソコン確認用
携帯電話・
スマートフォン用
携帯電話・
スマートフォン確認用
※パソコンと携帯電話・スマートフォンの両方に入力された場合は、両方のメールアドレス宛てにメールが送信されます。
※携帯電話・スマートフォンの場合、ドメイン指定受信を設定されている方は「elg-front.jp」を受信できるよう指定してください。
移住想定人数
必須
移住想定人数



移住希望地区
移住希望地区


面談希望日(第1希望)
必須
次の曜日の日付を指定してください。:月、火、水、木、金(祝日を除く)
 
面談希望時間(第1候補)
必須
8時30分 〜 17時0分の時間から指定してください。
 〜
面談希望日(第2希望) 次の曜日の日付を指定してください。:月、火、水、木、金(祝日を除く)
 
面談希望時間(第2候補) 8時30分 〜 17時0分の時間から指定してください。
 〜
面談希望日(第3希望) 次の曜日の日付を指定してください。:月、火、水、木、金(祝日を除く)
 
面談希望時間(第3候補) 8時30分 〜 17時0分の時間から指定してください。
 〜
コメント・質問事項等