国民健康保険料の口座振替に関する資料請求

送信内容の入力

操作方法のご説明

 下記の入力フォームに必要事項を入力した後、「送信内容確認」ボタンをクリックしてください。
入力必須マークがある項目は、必ず入力してください。

 また、機種依存文字は使用しないでください。機種依存文字が入力されている場合はエラーになります。

 途中まで入力した内容を一時保存したい場合、「送信一時保存確認」ボタンをクリックしてください。
 ただし、選択した添付ファイルに関しては一時保存されません。

この手続きは以下の書類を請求することができます。

(1)新潟市国民健康保険料口座振替依頼(申込)書
 ・国民健康保険料の口座振替を新規に申込む方
 ・登録済の口座を別口座に変更(修正)する方

(2)新潟市国民健康保険料口座振替廃止届
 ・口座振替をやめて納付書払いにされる方

口座振替に関する手続きはすべて書類の提出が必要となります。
下記の入力フォームに必要事項を入力して「申し込む」ボタンを押すと、後日必要となる書類を送付します。
書類が届いたら必要事項を記入し、口座のある金融機関窓口に提出いただくか、同封の返信用封筒で郵送してください。

≪注意≫
押印欄には必ず通帳届出印を押印してください。
通常、お手続きいただいた翌月末から口座振替が開始されますが、提出時期によってはさらにその翌月からの振替となる場合があります。

お名前
入力必須
お名前(フリガナ)
入力必須
全角カタカナで入力してください。
住所
入力必須
アパート・マンション等の集合住宅の場合は、部屋番号まで入力してください。
電話番号
入力必須
012-3456-7890のように、半角の数字とハイフンで入力してください。
メールアドレス システムから発信されるメールを受信するために、パソコンまたは携帯電話・スマートフォンのメールアドレスを入力してください。
確認用の欄には、同じメールアドレスをもう一度入力してください。
パソコン用
パソコン確認用
携帯電話・
スマートフォン用
携帯電話・
スマートフォン確認用
※パソコンと携帯電話・スマートフォンの両方に入力された場合は、両方のメールアドレス宛てにメールが送信されます。
※携帯電話・スマートフォンの場合、ドメイン指定受信を設定されている方は「elg-front.jp」を受信できるよう指定してください。
国保番号
入力必須
保険証や通知書等に記載されている番号を、01-234-56789のように、半角ハイフンで区切って入力してください

半角英数字で入力してください。
必要書類
入力必須
必要な書類を選択してください。