保育施設利用調整申請

申請内容の入力

操作方法のご説明

 下記の入力フォームに必要事項を入力した後、「申請内容確認」ボタンをクリックしてください。
入力必須マークがある項目は、必ず入力してください。

 また、機種依存文字は使用しないでください。機種依存文字が入力されている場合はエラーになります。

 途中まで入力した内容を一時保存したい場合、「申請一時保存確認」ボタンをクリックしてください。
 ただし、選択した添付ファイルに関しては一時保存されません。

この申請で市内の保育園の5月以降の途中入園の申込みが行えます。




平成29年度 保育施設利用調整申請書

(宛先)新潟市長
    施設長

次のとおり,保育施設の利用調整に係る申請をします。


提出日 元号を選択してください。年は半角数字で入力してください。
月、日は、ドロップダウンリストより選択してください。
 
申請区分
入力必須

転園の理由
入力不要
申請区分で転園を選択した場合,記入してください。

申請時住所(郵便番号) 012-3456のように、半角ハイフンで区切って入力してください。
申請時住所
入力必須
申請時住所(アパート名・方書き)
入園希望日時点の住所(郵便番号) 入園希望日時点の住所が申請時と違う場合ご記入ください。

012-3456のように、半角ハイフンで区切って入力してください。
入園希望日時点の住所
入園希望日時点の住所(アパート名・方書き)
申請者氏名ふりがな
入力必須
申請者氏名
入力必須
保護者の代表者の氏名を記入してください。

申請児童名ふりがな
入力必須
申請児童名
入力必須
児童の生年月日
入力必須
元号を選択してください。年は半角数字で入力してください。
月、日は、ドロップダウンリストより選択してください。
 
年齢(平成29年3月31日現在の年齢)
入力必須
半角数字で入力してください。
電話番号(自宅または父母の携帯等)
入力必須
012-3456-7890のように、半角の数字とハイフンで入力してください。
電話番号(携帯等) (父) 012-3456-7890のように、半角の数字とハイフンで入力してください。
電話番号(携帯等) (母) 012-3456-7890のように、半角の数字とハイフンで入力してください。
承諾事項
入力必須
利用調整の申請にあたって、次に掲げる@〜Bの事項について必ずご確認のうえ、承諾する場合はチェックを入れてください。
承諾がない場合は利用調整ができませんのでご了承ください。
@世帯の状況を確認するために担当課で住民基本台帳を閲覧します。
A申請の内容と実態に相違があった場合は,入園内定及び決定を取り消す場合があります。(利用調整決定後,保育が必要な事由を証明する書類等をご提出いただきます。)
B平成29年12月〜平成30年3月の入園または転園希望で、平成30年4月以降も継続して在園を希望する場合は、このかんたん申込みのほかに新年度(4月)入園申込みが必要です。所定の期間中にお手続きください。詳細は市ホームページ「平成30年度4月入園について」をご確認ください。



1 利用を希望する期間,希望する施設
利用開始の希望日
入力必須
から
第1希望の保育園の管理区
入力必須
第1希望の保育園の所在する区を選択してください。









利用を希望する施設名(希望施設は,通園可能な範囲でご記入ください。)
第1希望
入力必須
第2希望
第3希望
第4希望
第5希望
第6希望
第7希望
第8希望
第9希望
第10希望

2 世帯の状況(住民票上,世帯分離をしていても,同一の家屋に居住している場合は「同居」となります,父(母)が単身赴任の場合も,世帯に含めてください。)
同居の家族(おじ・おばを除く)
世帯員1
申請児童との続柄
氏名ふりがな
氏名
年齢(平成29年3月31日現在の年齢)
勤務先・学校・幼稚園・保育園等(入園希望日現在)
就労している場合,業務内容を記入してください。
世帯員2
申請児童との続柄
氏名ふりがな
氏名
年齢(平成29年3月31日現在の年齢)
勤務先・学校・幼稚園・保育園等(入園希望日現在)
就労している場合,業務内容を記入してください。
世帯員3
申請児童との続柄
氏名ふりがな
氏名
年齢(平成29年3月31日現在の年齢)
勤務先・学校・幼稚園・保育園等(入園希望日現在)
就労している場合,業務内容を記入してください。
世帯員4
申請児童との続柄
氏名ふりがな
氏名
年齢(平成29年3月31日現在の年齢)
勤務先・学校・幼稚園・保育園等(入園希望日現在)
就労している場合,業務内容を記入してください。
世帯員5
申請児童との続柄
氏名ふりがな
氏名
年齢(平成29年3月31日現在の年齢)
勤務先・学校・幼稚園・保育園等(入園希望日現在)
就労している場合,業務内容を記入してください。
世帯員6
申請児童との続柄
氏名ふりがな
氏名
年齢(平成29年3月31日現在の年齢)
勤務先・学校・幼稚園・保育園等(入園希望日現在)
就労している場合,業務内容を記入してください。
世帯員7
申請児童との続柄
氏名ふりがな
氏名
年齢(平成29年3月31日現在の年齢)
勤務先・学校・幼稚園・保育園等(入園希望日現在)
就労している場合,業務内容を記入してください。
世帯員8
申請児童との続柄
氏名ふりがな
氏名
年齢(平成29年3月31日現在の年齢)
勤務先・学校・幼稚園・保育園等(入園希望日現在)
就労している場合,業務内容を記入してください。
世帯員9
申請児童との続柄
氏名ふりがな
氏名
年齢(平成29年3月31日現在の年齢)
勤務先・学校・幼稚園・保育園等(入園希望日現在)
就労している場合,業務内容を記入してください。

世帯の状況
障がい児・者の同居の有無(申請児童を含む)
入力必須

(「有」を選択した方)
入力不要
申請児童との続柄

(「有」を選択した方)
入力不要
障がい者手帳等の種類

(「有」を選択した方)
入力不要
障がい者手帳等の等級

生活保護の適用の有無
入力必須



(「有」を選択した方)
入力不要
生活保護の適用開始日

元号を選択してください。年は半角数字で入力してください。
月、日は、ドロップダウンリストより選択してください。
 
から
(「申請中」を選択した方)
入力不要
生活保護申請日

元号を選択してください。年は半角数字で入力してください。
月、日は、ドロップダウンリストより選択してください。
 
申請
在園中の兄弟姉妹の有無
入力必須


同時申込兄弟姉妹の有無 ※「有」を選択しても,他の兄弟姉妹の申請を行ったことになりません。申請児童ごとに申請してください。



(「有」を選択した方)
入力必須 入力不要
当てはまるものにチェックを入れてください。




該当する箇所にチェックを入れてください。
世帯の状況
(「ひとり親である」を選択した方) ひとり親となった時期

元号を選択してください。年は半角数字で入力してください。
月、日は、ドロップダウンリストより選択してください。
 
(頃)から
(「ひとり親である」を選択した方) 当てはまるものにチェックを入れてください。



「その他」を選択された場合にご記入ください。
(「別居中である」を選択した方) 別居となった時期

元号を選択してください。年は半角数字で入力してください。
月、日は、ドロップダウンリストより選択してください。
 
(頃)から
(「別居中である」を選択した方) 当てはまるものにチェックを入れてください。





祖父母の状況
同居の祖父母の状況
別居の祖父母の状況
(父方)祖父
氏名ふりがな
氏名
住所
職業
(父方)祖母
氏名ふりがな
氏名
住所
職業
(母方)祖父
氏名ふりがな
氏名
住所
職業
(母方)祖母
氏名ふりがな
氏名
住所
職業
申請時の児童の状況
保育の状況
入力必須
当てはまるものにチェックを入れてください。





(「保護者(父)が保育している」又は「保護者(母)が保育している」を選択した方)
入力不要
現在の保育場所





「その他」を選択された場合にご記入ください。
(「保護者以外の人が保育している」を選択した方)
入力不要
当てはまる保育者にチェックを入れてください。
「その他」の場合は下記に児童からみた保育者の続柄を記入してください。





「その他」を選択された場合にご記入ください。
(「保育園等に預けている」を選択した方)
入力不要
利用している施設等にチェックを入れてください。






(「保育園等に預けている」を選択した方)※一時預かり以外
入力不要
利用施設名(
(「保育園等に預けている」を選択した方)※一時利用以外
入力不要
施設の利用開始日

元号を選択してください。年は半角数字で入力してください。
月、日は、ドロップダウンリストより選択してください。
 
から
障がいの有無等
障がい,病気,事故等の後遺症等
入力必須

(「有」を選択した方)
入力不要
障がい,病気,事故の後遺症等の内容(
療育教室等の利用の有無
入力必須

(「有」を選択した方)
入力不要
利用施設名(
(「有」を選択した方)
入力不要
施設の1ヶ月あたりの利用日数( 日)
アレルギーの有無
入力必須

(「有」を選択した方)
入力不要
アレルギーの内容(
その他 保育にあたり,施設側に知ってほしいことを記入してください。


3 父母の状況
父の状況
保育事由 当てはまるものに1つチェックを入れてください。
その他,保育のできない状況である場合は,「その他」欄にチェックし状況を記入してください。
※保育事由の就労は月64時間以上勤務の場合をいいます。
 自営業・農業については,自宅外自営・親族等が経営の自営を含みます。












「その他」を選択された場合にご記入ください。
(「就労(外勤)」を選択した方)※就労時間には休憩時間,超過勤務時間は含みません
入力不要
当てはまるものにチェックを入れてください。










(「就労(外勤)」を選択した方)
入力不要
保育市・保育教諭・幼稚園教諭として市内の保育施設及び幼稚園に勤務している場合,1か月の勤務時間を記載してください。(父母ともに保育士等の場合は多い方の勤務時間)

時間
(「就労(外勤)」を選択した方)
入力不要
育児休業復帰の場合,復帰予定日を記載してください。

元号を選択してください。年は半角数字で入力してください。
月、日は、ドロップダウンリストより選択してください。
 
(「就労(自営業・農業)」を選択した方)
入力不要
当てはまるものにチェックを入れてください。












(「就労(自営業・農業)」を選択した方)
入力不要
当てはまるものにチェックを入れてください。



(「内職」を選択した方)
入力不要
当てはまるものにチェックを入れてください。



(「就労(外勤)」又は「就労(自営業・農業)」又は「就労(内職)」を選択した方)※必ず記入してください
入力不要
勤務開始日

元号を選択してください。年は半角数字で入力してください。
月、日は、ドロップダウンリストより選択してください。
 
(「疾病」を選択した方)
入力不要
当てはまるものにチェックを入れてください






(「介護」を選択した方)(同居親族の介護に限る)
入力不要
当てはまるものにチェックを入れてください。




母の状況
保育事由 当てはまるものに1つチェックを入れてください。
その他,保育のできない状況である場合は,「その他」欄にチェックし状況を記入してください。
※保育事由の就労は月64時間以上勤務の場合をいいます。
 自営業・農業については,自宅外自営・親族等が経営の自営を含みます。













「その他」を選択された場合にご記入ください。
(「就労(外勤)」を選択した方)※就労時間には休憩時間,超過勤務時間は含みません
入力不要
当てはまるものにチェックを入れてください。










(「就労(外勤)」を選択した方)
入力不要
保育市・保育教諭・幼稚園教諭として市内の保育施設及び幼稚園に勤務している場合,1か月の勤務時間を記載してください。(父母ともに保育士等の場合は多い方の勤務時間)

時間
(「就労(外勤)」を選択した方)
入力不要
育児休業復帰の場合,復帰予定日を記載してください。

元号を選択してください。年は半角数字で入力してください。
月、日は、ドロップダウンリストより選択してください。
 
(「就労(自営業・農業)」を選択した方)
入力不要
当てはまるものにチェックを入れてください。












(「就労(自営業・農業)」を選択した方)
入力不要
当てはまるものにチェックを入れてください。



(「内職」を選択した方)
入力不要
当てはまるものにチェックを入れてください。



(「就労(外勤)」又は「就労(自営業・農業)」又は「就労(内職)」を選択した方)※必ず記入してください
入力不要
勤務開始日

元号を選択してください。年は半角数字で入力してください。
月、日は、ドロップダウンリストより選択してください。
 
(「出産」を選択した方)
入力不要
出産日または出産予定日

元号を選択してください。年は半角数字で入力してください。
月、日は、ドロップダウンリストより選択してください。
 
(「疾病」を選択した方)
入力不要
当てはまるものにチェックを入れてください






(「介護」を選択した方)(同居親族の介護に限る)
入力不要
当てはまるものにチェックを入れてください。




(アンケート)かんたん申込み手続きについて 本申請のかんたん申込み手続き(インターネット申請)について,良い点や悪い点について当てはまるところを選択ください。






(アンケート)かんたん申込み手続きについて 本申請のかんたん申込み手続き(インターネット申請)について,良い点や悪い点をお聞かせてください。