令和４年度　新潟市認可保育施設利用調整申請

利用調整申請を行うにあたって、次に掲げる（１）〜（４）の事項について必ずご確認のうえ、承諾する場合はチェックを入れてください（チェックがない場合、利用調整を行うことができません）。

（１）「令和4年度　年度途中入園のてびき」記載事項を確認し、内容に同意したうえで申請すること。
（２）保育料・利用者負担額算定や世帯状況把握のため、担当課により住民基本台帳、課税・福祉データ（母子、障がい者、生活保護状況等）を閲覧すること。
（３）申請の内容に虚偽や実態（利用開始希望月時点の状況）と相違があった場合は、入園内定及び決定が取り消される場合があること。
※利用調整決定後、保育が必要な事由を証明する書類や世帯状況を確認できる書類をご提出いただきます。
（４）申請いただいた内容は、入園施設に情報提供する場合があること。

※2・3号（保育認定）の在園児童は「転園」を選択してください。
※1号（教育認定）→2号（保育認定）に変更を希望する場合は、「新規」を選択してください。

現在、在園している施設の名称を入力してください。

申請区分で転園を選択した場合、入力してください。

申請時点と利用開始希望月初日時点の住所は同じですか。

利用開始希望月初日時点の住所が申請時と違う場合ご記入ください。

※その他の場合は、「送付先の郵便番号・住所（アパート名・方書き含む）」を入力してください。

「その他」を選択された場合にご記入ください。

保護者の代表者の氏名を入力してください。

「その他」を選択された場合にご記入ください。

日中連絡がとれる電話番号を入力してください。

※注意※
１回の申請で児童１人分のみ申請が可能です。
複数の児童について申請する場合は、申請する人数分申請を行ってください。

※利用希望施設に空きがない場合は入園を内定することができません。

保育施設を利用する際の希望開始時間を選択してください。
時、分は半角数字で入力してください。

保育施設を利用する際の希望終了時間を選択してください。
時、分は半角数字で入力してください。

※保護者の就労などの状況により、「保育短時間認定」となる場合があります。（「求職活動事由」の場合、「保育短時間認定」となります。）

第1希望の保育施設の所在する区を選択してください。

同時に申請をする兄弟姉妹はいますか。

※注意※
1回の申請で児童1人分のみ申請が可能です。
複数の児童について申請する場合は、申請する人数分申請を行ってください。

令和4年度 年度途中入園のてびきP7〜P9を参照のうえ、いずれかに当てはまる内容を選択してください。

（父方）祖父との同居状況をチェックしてください。
別居の場合は住所を入力してください。
※住民票上、世帯分離していても、同一の家屋に居住している場合は同居として取り扱います。ただし、二世帯住宅等で光熱水費等が別であることが確認できる書類を提出できる場合は、別居として取り扱います。
※離別・死別などの場合は、「その他」を選択し、状況を入力してください。

「その他」を選択された場合にご記入ください。

父方の祖父の住所を入力してください。

（父方）祖母との同居状況をチェックしてください。
別居の場合は住所を入力してください。
※住民票上、世帯分離していても、同一の家屋に居住している場合は同居として取り扱います。ただし、二世帯住宅等で光熱水費等が別であることが確認できる書類を提出できる場合は、別居として取り扱います。
※離別・死別などの場合は、「その他」を選択し、状況を入力してください。

「その他」を選択された場合にご記入ください。

父方の祖母の住所を入力してください。

（母方）祖父との同居状況をチェックしてください。
別居の場合は住所を入力してください。
※住民票上、世帯分離していても、同一の家屋に居住している場合は同居として取り扱います。ただし、二世帯住宅等で光熱水費等が別であることが確認できる書類を提出できる場合は、別居として取り扱います。
※離別・死別などの場合は、「その他」を選択し、状況を入力してください。

「その他」を選択された場合にご記入ください。

母方の祖父の住所を入力してください。

（母方）祖母との同居状況をチェックしてください。
別居の場合は住所を入力してください。
※住民票上、世帯分離していても、同一の家屋に居住している場合は同居として取り扱います。ただし、二世帯住宅等で光熱水費等が別であることが確認できる書類を提出できる場合は、別居として取り扱います。
※離別・死別などの場合は、「その他」を選択し、状況を入力してください。

「その他」を選択された場合にご記入ください。

母方の祖母の住所を入力してください。

同居する祖父母が利用開始希望月初日時点で65歳未満の場合、祖父母の保育必要事由を証明できる書類を提出いただけるかご回答ください。

ひとり親の該当の有無を選択してください。

（※離婚を前提とした別居をしており、裁判所に離婚に向けた夫婦関係調整調停を申し立てている場合も含みます。この場合、事件係属証明書の原本もしくは呼出状の写しの提出が必要です。）

ひとり親となった時期

父または母が単身赴任しているか、該当の有無を選択してください。

生活保護の受給の有無を選択してください。

生活保護の受給開始（予定）時期

※申請児童を含む同居親族内に障がいをお持ちの方がいる場合は「有」をチェックしてください。

申請児童との続柄
※該当者（同居親族）を全て選択してください。

「その他」を選択された場合にご記入ください。

障がい者手帳等の種類
※該当するものを全て選択してください。

特別児童扶養手当受給者証の交付の有無について選択してください。

認可保育施設に在園中の兄弟姉妹がいる（保育園・認定こども園・地域型保育施設・事業所内保育施設）

兄弟姉妹が在園する施設を入力してください。

申請児童の兄弟姉妹（小学生以下）の人数を入力してください。（申請児童を含む）

該当する場合はチェックしてください。

申請児童の現在の保育場所

「その他」を選択された場合にご記入ください。

利用している施設等を入力してください。

利用している施設等を入力してください。

保育者の続柄をご入力ください。

「その他」を選択された場合にご記入ください。

保育場所について

「その他」を選択された場合にご記入ください。

施設の利用開始日

保育にあたり、施設側に知ってほしいことを入力してください。

当てはまるものを１つ選択してください。
※その他、保育のできない状況である場合は、「その他」を選択し状況を入力してください。
※父が不存在の場合、「その他」を選択し状況を入力してください。
※保育必要事由の詳細は、市ホームページまたは入園のてびきをご確認ください。
※育児休業中の保育必要事由は、育児休業期間中に認可保育施設を利用しており、転居や転勤などのやむを得ない事情により転園を必要とする場合のみです。
※申請の内容に虚偽や実態（利用開始希望月時点の状況）と相違があった場合は、入園内定及び決定を取り消す場合があります。必ず利用開始希望月時点の状況を選択（入力）してください。

「その他」を選択された場合にご記入ください。

以下に当てはまる場合はチェックを入れてください。

当てはまるものを選択してください。
※時間に休憩時間、超過勤務時間は含みません。
※利用開始希望月時点の状況。
※被雇用者は雇用契約上の内容を選択。

「週○日」または「月○日」と入力してください。

実労働時間を「週○時間○分」と入力してください。

就労・就学開始（予定）日を入力してください。

就労・就学先名称を入力してください。

就労・就学先の所在地を入力してください。

通勤・通学手段を入力してください。

通勤・通学時間を分単位・半角で入力してください。

就労や就学の始業時間を選択・入力してください。
時、分は半角数字で入力してください。
※被雇用者は雇用契約上

就労や就学の終業時間を選択・入力してください。
時、分は半角数字で入力してください。
※被雇用者は雇用契約上

休憩時間の有無を選択してください。

休憩時間を分単位・半角で入力してください。
※被雇用者は雇用契約上

該当項目をチェックしてください。（複数回答可）

育児休業復帰の場合、復帰（予定）日を記入してください。
※入園希望月の平日に8日間以上勤務できる日にちであることが必要です。

未決定の場合のご意向を教えて下さい。
※利用調整の結果に影響しません。

保育士・保育教諭・幼稚園教諭等として市内の保育施設及び幼稚園等に勤務している場合、１か月の就労時間を記入してください（父母ともに保育士等の場合は多い方の就労時間）。

当てはまるものを選択してください。

該当する場合はチェックを入れてください。
※無収入の活動（労働）は就労の対象とはなりません。

当てはまるものを選択してください。

当てはまるものを選択してください。

申請児童から見た被介護者・被看護者の続柄

親族の介護・看護を行い、就労または就学を行っている場合は選択してください。
※保育必要事由発生日数・時間は、両事由の合算としてください。

就労・就学開始（予定）日を入力してください。

就労・就学先名称を入力してください。

就労・就学先の所在地を入力してください。

通勤・通学手段を入力してください。

通勤・通学時間を分単位・半角で入力してください。

就労や就学の始業時間を選択・入力してください。
時、分は半角数字で入力してください。

就労や就学の終業時間を選択・入力してください。
時、分は半角数字で入力してください。

休憩時間を分単位・半角で入力してください。

活動状況の確認
※利用調整には影響しません。

当てはまるものに１つチェックを入れてください。
※その他、保育のできない状況である場合は、「その他」欄にチェックし状況を入力してください。
※母が不存在の場合、「その他」欄にチェックし状況を入力してください。
※育児休業中の保育必要事由は、育児休業期間中に認可保育施設を利用しており、転居や転勤などのやむを得ない事情により転園を必要とする場合のみです。
※申請の内容に虚偽や実態（利用開始希望月時点の状況）と相違があった場合は、入園内定及び決定を取り消す場合があります。必ず利用開始希望月時点の状況を選択（入力）してください。

「その他」を選択された場合にご記入ください。

以下に当てはまる場合はチェックを入れてください。

当てはまるものを選択してください。
※時間に休憩時間、超過勤務時間は含みません。
※利用開始希望月時点の状況。
※被雇用者は雇用契約上の内容を選択。

「週○日」または「月○日」と入力してください。

実労働時間を「週○時間○分」と入力してください。

就労・就学開始（予定）日を入力してください。

就労・就学先名称を入力してください。

就労・就学先の所在地を入力してください。

通勤・通学手段を入力してください。

通勤・通学時間を分単位・半角で入力してください。

就労や就学の始業時間を選択・入力してください。
時、分は半角数字で入力してください。
※被雇用者は雇用契約上

就労や就学の終業時間を選択・入力してください。
時、分は半角数字で入力してください。
※被雇用者は雇用契約上

休憩時間の有無を選択してください。

休憩時間を分単位・半角で入力してください。

該当項目をチェックしてください。（複数回答可）

育児休業復帰または産休明けの場合、復帰（予定）日を入力してください。
※入園希望月の平日に8日間以上勤務できる日にちであることが必要です。

未決定の場合のご意向を教えて下さい。
※利用調整に影響しません。

保育士・保育教諭・幼稚園教諭等として市内の保育施設及び幼稚園等に勤務している場合、１か月の就労時間を記入してください。（父母ともに保育士等の場合は多い方の就労時間）

当てはまるものを選択してください。

該当する場合はチェックを入れてください。
※無収入の活動（労働）は就労の対象とはなりません。

出産日または出産予定日

該当する場合はチェックを入れてください。

当てはまるものを選択してください。

当てはまるものを選択してください。

申請児童から見た被介護者・被看護者の続柄

親族の介護・看護を行い、就労または就学を行っている場合は選択してください。
※保育必要事由発生日数・時間は、両事由の合算としてください

就労・就学開始（予定）日を入力してください。

就労・就学先名称を入力してください。

就労・就学先の所在地を入力してください。

通勤・通学手段を入力してください。

通勤・通学時間を分単位・半角で入力してください。

就労や就学の始業時間を選択・入力してください。
時、分は半角数字で入力してください。

就労や就学の終業時間を選択・入力してください。
時、分は半角数字で入力してください。

休憩時間の有無を選択してください。

休憩時間を分単位・半角で入力してください。

活動状況の確認
※利用調整には影響しません。

令和4年5月〜8月入園を希望し、令和3年1月1日時点で新潟市外に在住していた保護者（父母）はいますか。

該当する保護者の令和3年度　市・県民税課税（所得）証明書の写しの提出有無について選択してください。
※提出できない場合、利用調整で不利となる場合があります。
※提出する場合、「令和3年度　市・県民税課税（所得）証明書の写し」を「第1希望の保育施設が所在する区の区役所健康福祉課（令和4年度　年度途中入園のてびきの裏表紙を参照）」まで、郵送（簡易書留や特定記録郵便、レターパック等の追跡可能な郵便に限る）または持参してください。（利用開始希望月の受付締切日必着。受付締切日の消印有効ではありません。）

令和4年9月〜令和5年3月入園を希望し、令和4年1月1日時点で新潟市外に在住していた保護者（父母）はいますか。

該当する保護者の令和4年度　市・県民税課税（所得）証明書の写しの提出有無について選択してください。
※提出できない場合、利用調整で不利となる場合があります。
※提出する場合、「令和4年度　市・県民税課税（所得）証明書の写し」を「第1希望の保育施設が所在する区の区役所健康福祉課児（令和4年度　年度途中入園のてびきの裏表紙を参照）」まで、郵送（簡易書留や特定記録郵便、レターパック等の追跡可能な郵便に限る）または持参してください。（希望する入園月の受付締切日必着。受付締切日の消印有効ではありません。）

本申請のかんたん申込み手続き（インターネット申請）について、良い点や悪い点について当てはまるところを選択ください。

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