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新潟市産後ケア事業利用申請


申請内容の入力

操作方法のご説明

 下記の入力フォームに必要事項を入力した後、「申請内容確認」ボタンを押してください。
必須マークがある項目は、必ず入力してください。

 また、機種依存文字は使用しないでください。機種依存文字が入力されている場合はエラーになります。

 途中まで入力した内容を一時保存したい場合、「申請一時保存確認」ボタンを押してください。
 ただし、選択した添付ファイルに関しては一時保存されません。


新潟市産後ケア事業を利用するための申請手続きです。
申請いただいた後、申請者には区役所の助産師や保健師が、体調や育児不安の状況などをお聞きするため、連絡いたします。
氏名・生年月日・住所・電話番号は申請者(利用者)のものをご記入ください。
また、住所は住民票のある住所地、電話番号は昼間にご連絡のつく番号をご記入いただきますようお願いいたします。


  

申請日
必須
お名前
必須
お名前(フリガナ)
必須
全角カタカナで入力してください。
生年月日
必須
年は西暦4桁を半角数字で入力してください。
月、日はリストより選択してください。
郵便番号
必須
012-3456のように、半角ハイフンで区切って入力してください。
住所
必須
アパート・マンション等の集合住宅の場合は、部屋番号まで入力してください。
電話番号
必須
012-3456-7890のように、半角の数字とハイフンで入力してください。
メールアドレス
必須
システムからの通知メールを受信するために、パソコンまたはスマートフォンのメールアドレスを入力してください。
確認用の欄には、同じメールアドレスをもう一度入力してください。
パソコン用
パソコン確認用
スマートフォン用
スマートフォン確認用
※パソコンとスマートフォンの両方に入力された場合は、両方のメールアドレス宛てにメールが送信されます。
※スマートフォンの場合、ドメイン指定受信を設定されている方は「elg-front.jp」を受信できるよう指定してください。
現在、申請者は妊娠中ですか
必須

※どちらかを選択ください。

現在、申請者は妊娠中ですか


出産予定日
必須 入力不要
年は西暦4桁を半角数字で入力してください。
月、日は、ドロップダウンリストより選択してください。

出産日
必須 入力不要
年は西暦4桁を半角数字で入力してください。
月、日は、ドロップダウンリストより選択してください。

申請理由
必須

※該当する項目をチェックをいれてください。なお、家族等から十分な家事や育児の支援が受けられない方が対象となります。

申請理由


その他理由 ※具体的に教えてください。
利用希望種別
必須

※申請日時点で利用を考えている種別にチェックをいれてください。

利用希望種別

新潟市産後ケア事業申請における同意について
必須

1.委託料決定のため、新潟市が申請者及び配偶者の住民基本台帳及び所得状況などを確認すること
2.新潟市が養育状況確認のために申請者に連絡をすること及び今後の保健福祉サービスにつなげるため、医療機関や新潟市が情報を共有すること
3.新潟市で申請者及び配偶者の当該年度の所得状況の確認ができない場合、申請者及び配偶者の当該年度の所得状況を証明できる所得証明書などを提出しなければ、市の委託料が最低額になること

新潟市産後ケア事業申請における同意について

配偶者(夫)氏名
必須 入力不要

配偶者(夫)住所
入力不要

※申請者と住所が異なる場合のみご記入ください。


配偶者(夫)について

※該当する場合はチェックをいれてください。

配偶者(夫)について

送信先
必須

申請の送信先(自宅住所のある区役所)を選択してください


 

お問い合わせ

〒951−8550
新潟市中央区学校町通1番町602番地1
新潟市こども未来部こども家庭課母子保健係
電話025−226−1205(直通)