新潟市電子申請サービス-かんたん申込み-申請内容入力

申請日
必須

年月日

お名前
必須

お名前(フリガナ)
必須

全角カタカナで入力してください。

生年月日
必須

年は西暦４桁を半角数字で入力してください。
月、日はリストより選択してください。
年月日

郵便番号
必須

012-3456のように、半角ハイフンで区切って入力してください。

住所
必須

アパート・マンション等の集合住宅の場合は、部屋番号まで入力してください。

電話番号
必須

012-3456-7890のように、半角の数字とハイフンで入力してください。

メールアドレス
必須

システムからの通知メールを受信するために、パソコンまたはスマートフォンのメールアドレスを入力してください。
確認用の欄には、同じメールアドレスをもう一度入力してください。

パソコン用
パソコン確認用
スマートフォン用
スマートフォン確認用

※パソコンとスマートフォンの両方に入力された場合は、両方のメールアドレス宛てにメールが送信されます。
※スマートフォンの場合、ドメイン指定受信を設定されている方は「elg-front.jp」を受信できるよう指定してください。

現在、申請者は妊娠中ですか
必須

※どちらかを選択ください。

現在、申請者は妊娠中ですかはい
いいえ

出産予定日
必須入力不要

年は西暦４桁を半角数字で入力してください。
月、日は、ドロップダウンリストより選択してください。
年月日

出産日
必須入力不要

年は西暦４桁を半角数字で入力してください。
月、日は、ドロップダウンリストより選択してください。
年月日

申請理由
必須

※該当する項目をチェックをいれてください。なお、家族等から十分な家事や育児の支援が受けられない方が対象となります。

申請理由心身の不調又は育児に不安がある
その他

その他理由

※具体的に教えてください。

利用希望種別
必須

※申請日時点で利用を考えている種別にチェックをいれてください。

利用希望種別宿泊ケアデイケア訪問ケア

新潟市産後ケア事業申請における同意について
必須

１．委託料決定のため、新潟市が申請者及び配偶者の住民基本台帳及び所得状況などを確認すること
２．新潟市が養育状況確認のために申請者に連絡をすること及び今後の保健福祉サービスにつなげるため、医療機関や新潟市が情報を共有すること
３．新潟市で申請者及び配偶者の当該年度の所得状況の確認ができない場合、申請者及び配偶者の当該年度の所得状況を証明できる所得証明書などを提出しなければ、市の委託料が最低額になること

新潟市産後ケア事業申請における同意について私は新潟市産後ケア事業に関し上記の項目に同意します。

配偶者（夫）氏名
必須入力不要

配偶者（夫）住所
入力不要

※申請者と住所が異なる場合のみご記入ください。

配偶者（夫）について

※該当する場合はチェックをいれてください。

配偶者（夫）についてひとり親であり、配偶者（夫）はいません。

送信先
必須

申請の送信先（自宅住所のある区役所）を選択してください

通信欄

新潟市産後ケア事業利用申請

申請内容の入力