新潟市電子申請サービス-かんたん申込み-申請内容入力

申請内容の入力

操作方法のご説明

　下記の入力フォームに必要事項を入力した後、「申請内容確認」ボタンを押してください。
必須マークがある項目は、必ず入力してください。

　また、機種依存文字は使用しないでください。機種依存文字が入力されている場合はエラーになります。

　途中まで入力した内容を一時保存したい場合、「申請一時保存確認」ボタンを押してください。
　ただし、選択した添付ファイルに関しては一時保存されません。

新潟市産後ケア事業を利用するための申請手続きです。
申請いただいた後、申請者には区役所の助産師や保健師が、体調や育児不安の状況等をお聞きするため、連絡いたします。
氏名・生年月日・住所・電話番号は申請者（利用者）のものをご記入ください。
また、住所は住民票のある住所地、電話番号は昼間に連絡のつく番号をご記入いただきますようお願いいたします。
世帯構成は、申請者以外の世帯員を全てご記入ください。記入欄が足りない場合、通信欄にご記入ください。

世帯構成（申請者を除く）
申請日必須	年月日
お名前必須
お名前(フリガナ) 必須	全角カタカナで入力してください。
生年月日必須	年は西暦４桁を半角数字で入力してください。月、日はリストより選択してください。年月日
郵便番号必須	012-3456のように、半角ハイフンで区切って入力してください。
住所必須	アパート・マンション等の集合住宅の場合は、部屋番号まで入力してください。
電話番号必須	012-3456-7890のように、半角の数字とハイフンで入力してください。
現在、妊娠中ですか必須	※どちらかを選択ください。現在、妊娠中ですかはいいいえ
出産予定日必須入力不要	年は西暦４桁を半角数字で入力してください。月、日は、ドロップダウンリストより選択してください。年月日
出産日必須入力不要	年は西暦４桁を半角数字で入力してください。月、日は、ドロップダウンリストより選択してください。年月日
1-1.氏名	30文字以下で入力してください。
1-2.続柄	※申請者から見た続柄を記載ください。 20文字以下で入力してください。
1-3.生年月日	年は西暦４桁を半角数字で入力してください。月、日は、ドロップダウンリストより選択してください。年月日
2-1.氏名	30文字以下で入力してください。
2-2.続柄	20文字以下で入力してください。
2-3.生年月日	年は西暦４桁を半角数字で入力してください。月、日は、ドロップダウンリストより選択してください。年月日
3-1.氏名	30文字以下で入力してください。
3-2.続柄	20文字以下で入力してください。
3-3.生年月日	年は西暦４桁を半角数字で入力してください。月、日は、ドロップダウンリストより選択してください。年月日
4-1.氏名	30文字以下で入力してください。
4-2.続柄	20文字以下で入力してください。
4-3.生年月日	年は西暦４桁を半角数字で入力してください。月、日は、ドロップダウンリストより選択してください。年月日
世帯区分必須	世帯区分（１）市民税課税世帯（２）生活保護世帯・市民税非課税世帯
利用希望種別必須	※申請日時点で利用を考えている種別にチェックをいれてください。利用希望種別宿泊ケアデイケア訪問ケア
新潟市産後ケア事業申請における同意について必須	１．利用決定のため、新潟市が申請者及び児の住民基本台帳等を確認すること２．世帯区分（２）の場合、利用者及び世帯構成員全員の生活保護適用の有無または、市民税非課税世帯であるか所得状況を関係部署に照会することまた、照会によっても確認ができない場合、関係書類を提出すること３．新潟市が養育状況確認のために申請者に連絡をすること及び今後の保健福祉サービスにつなげるため、医療機関や新潟市が情報を共有すること新潟市産後ケア事業申請における同意について私は新潟市産後ケア事業に関し上記の項目に同意します。
送信先必須	申請の送信先（自宅住所のある区役所）を選択してください

＜現在の状況についてお伺いします＞

１．利用者（妊産婦）の体調について

1-1.分娩施設の名称
必須

30文字以下で入力してください。

1-2.現在、体調不良はありますか
必須

1-2.現在、体調不良はありますかはい
いいえ

具体的に教えてください

100文字以下で入力してください。

1-3.治療中の疾患はありますか
必須

1-3.治療中の疾患はありますかはい
いいえ

疾患名を教えてください

50文字以下で入力してください。

1-4.治療中の疾患がある場合、主治医に産後ケア事業の利用を確認していますか
必須入力不要

1-4.治療中の疾患がある場合、主治医に産後ケア事業の利用を確認していますかはい
いいえ

1-5.今後の体調について心配はありますか
必須

1-5.今後の体調について心配はありますかはい
いいえ

具体的に教えてください

100文字以下で入力してください。

２．育児について

2-1.現在、育児に関して困っていることはありますか
必須

2-1.現在、育児に関して困っていることはありますかはい
いいえ

具体的に教えてください

100文字以下で入力してください。

2-2.今後の育児に関して心配はありますか
必須

2-2.今後の育児に関して心配はありますかはい
いいえ

具体的に教えてください

100文字以下で入力してください。

３．乳児の体調について

3-1.出生児の体重

※出産後の申請者のみ回答ください

半角数字で入力してください。
4文字以下で入力してください。
ｇ

（双子・三つ子の場合、第2子の出生時の体重）

半角数字で入力してください。
4文字以下で入力してください。
ｇ

（三つ子の場合、第3子の出生時の体重）

英数字で入力してください。
4文字以下で入力してください。
ｇ

3-2.治療中の疾患はありますか

3-2.治療中の疾患はありますかはい
いいえ

疾患名を教えてください

30文字以下で入力してください。

3-3.治療中の疾患がある場合、主治医に産後ケア事業の利用を確認していますか
入力不要

3-3.治療中の疾患がある場合、主治医に産後ケア事業の利用を確認していますかはい
いいえ

４．家族の状況等について

4-1.家事・育児のサポートをしてもらえる人はいますか
必須

4-1.家事・育児のサポートをしてもらえる人はいますかはい
いいえ

具体的に教えてください

100文字以下で入力してください。

4-2.分娩施設等から利用を勧められましたか
必須

4-2.分娩施設等から利用を勧められましたかはい
いいえ

勧められた理由を教えてください

100文字以下で入力してください。

通信欄

新潟市産後ケア事業利用申請

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