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メール相談(新型コロナウイルスに関する心のケア)


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操作方法のご説明

 下記の入力フォームに必要事項を入力した後、「送信内容確認」ボタンを押してください。
必須マークがある項目は、必ず入力してください。

 また、機種依存文字は使用しないでください。機種依存文字が入力されている場合はエラーになります。

 途中まで入力した内容を一時保存したい場合、「送信一時保存確認」ボタンを押してください。
 ただし、選択した添付ファイルに関しては一時保存されません。


新型コロナウイルスの流行の影響で精神的な不調を感じている方のこころのケアに関するメール相談をお受けします。

※メール相談をご利用の際は、事前に「メール相談利用規約(下記URL参照)」をご確認ください。

参考URL: http://www.city.niigata.lg.jp/iryo/kenko/kokoro/oshirase/kokoro2020mail.html

※新潟市外の方は、新潟県精神保健福祉センター(025−280−0113)にご相談ください。


メールアドレス
必須
システムからの通知メールを受信するために、パソコンまたはスマートフォンのメールアドレスを入力してください。
確認用の欄には、同じメールアドレスをもう一度入力してください。
パソコン用
パソコン確認用
スマートフォン用
スマートフォン確認用
※パソコンとスマートフォンの両方に入力された場合は、両方のメールアドレス宛てにメールが送信されます。
※スマートフォンの場合、ドメイン指定受信を設定されている方は「elg-front.jp」を受信できるよう指定してください。
「メール相談利用規約」への同意
必須

利用規約に同意されない場合、メール相談を利用できません(返信はしません)。電話相談や来所相談(予約制)をご利用ください。

「メール相談利用規約」への同意

お名前

メール相談を利用する方のお名前を教えてください。(匿名・仮名でもかまいません)

20文字以下で入力してください。

年代
必須

メール相談を利用する方の年代を教えてください。

年代



「その他」を選択された場合にご記入ください。


どなたについての相談ですか?
必須

ご自身についての相談であれば、「本人」を選択してください。ご自身以外についての相談であれば、ご自身からみたその方の続柄を選択してください。

どなたについての相談ですか?



「その他」を選択された場合にご記入ください。


性別

メール相談を利用する方の性別を教えてください。

性別

「その他」を選択された場合にご記入ください。


住所1
必須

メール相談を利用する方のお住まいの地域を教えてください。必要に応じて、詳しい住所を「住所2」に入力ください。

住所1



「その他」を選択された場合にご記入ください。


住所2

差支えなければ、詳しい住所を入力してください。

100文字以下で入力してください。

回答方法の希望について
必須

電話での回答を希望する場合は、電話番号も入力してください。ただし、電話を希望される場合でも、ご不在だった場合は、メールでの回答となる場合があります。

回答方法の希望について



「その他」を選択された場合にご記入ください。


電話番号(固定電話または携帯電話)

相談員から電話をかけてもよろしい場合は、連絡のつきやすい電話番号を教えてください。(ご家族に内緒での相談の場合は、携帯電話をお勧めします。)

012-3456-7890のように、半角の数字とハイフンで入力してください。

相談対象となる方のお名前
入力不要

可能であれば、相談対象となる方のお名前を教えてください。(ご自身の相談の場合は入力不要です。)

30文字以下で入力してください。

相談の対象となる方の性別
入力不要

ご自身の相談の場合は入力不要です。

相談の対象となる方の性別


「その他」を選択された場合にご記入ください。


相談の対象となる方の年代
必須 入力不要

ご自身の相談の場合は入力不要です。

相談の対象となる方の年代



「その他」を選択された場合にご記入ください。


相談の対象となる方の住所1(区)
必須 入力不要

ご自身の相談の場合は入力不要です。

相談の対象となる方の住所1(区)



「その他」を選択された場合にご記入ください。


相談対象となる方の住所2

必要に応じて、詳しい住所を入力してください。

100文字以下で入力してください。

生活環境
必須

相談対象となる方の(ご自身の相談の場合はご自身の)生活環境について教えてください。

生活環境



「その他」を選択された場合にご記入ください。


精神科・心療内科への受診歴
必須

相談対象の方について、これまで精神科・心療内科に受診したことがあるか教えてください。

精神科・心療内科への受診歴




「その他」を選択された場合にご記入ください。


受診したことのある医療機関

相談対象となる方が現在通院している医療機関(精神科・心療内科)、過去に受診した医療機関(精神科・心療内科)について教えてください。


現在、利用中の福祉サービス等
必須 入力不要

相談対象となる方の利用している福祉サービス等があれば教えてください。

現在、利用中の福祉サービス等







「その他」を選択された場合にご記入ください。


相談内容1
必須

現在のお困りの状況、相談したいことについて教えてください。(3500文字以内)


相談内容2

相談内容1に入力しきれない場合、こちらに続きを入力してください。(3500文字以内)


相談者の期待すること 1
必須

「精神科に受診した方がいいのか助言がほしい」「相談窓口の情報が知りたい」などのご希望、相談に期待することを教えてください。(3500文字以内)


相談者の期待すること 2

相談者の期待すること1 に入力しきれない場合は、こちらに続きを入力してください。(3500文字以内)


これまで相談した場所

お困りの内容について、これまで相談したことがある場所や相談時期、アドバイスされた内容などについて教えてください。(どこにも相談したことがない場合は入力不要です。)(3500文字以内)


備考

その他、伝えたいこと、配慮が必要なことがあれば教えてください。(3500文字以内)


 

お問い合わせ

こころの健康センター  
 
 025−232−5560(電話相談・来所相談予約)
 
 受付時間:平日 8時半〜17時