メール相談（新型コロナウイルスに関する心のケア）

利用規約に同意されない場合、メール相談を利用できません（返信はしません）。電話相談や来所相談（予約制）をご利用ください。

メール相談を利用する方のお名前を教えてください。（匿名・仮名でもかまいません）

メール相談を利用する方の年代を教えてください。

「その他」を選択された場合にご記入ください。

ご自身についての相談であれば、「本人」を選択してください。ご自身以外についての相談であれば、ご自身からみたその方の続柄を選択してください。

「その他」を選択された場合にご記入ください。

メール相談を利用する方の性別を教えてください。

「その他」を選択された場合にご記入ください。

メール相談を利用する方のお住まいの地域を教えてください。必要に応じて、詳しい住所を「住所２」に入力ください。

「その他」を選択された場合にご記入ください。

差支えなければ、詳しい住所を入力してください。

電話での回答を希望する場合は、電話番号も入力してください。ただし、電話を希望される場合でも、ご不在だった場合は、メールでの回答となる場合があります。

「その他」を選択された場合にご記入ください。

相談員から電話をかけてもよろしい場合は、連絡のつきやすい電話番号を教えてください。（ご家族に内緒での相談の場合は、携帯電話をお勧めします。）

可能であれば、相談対象となる方のお名前を教えてください。（ご自身の相談の場合は入力不要です。）

ご自身の相談の場合は入力不要です。

「その他」を選択された場合にご記入ください。

ご自身の相談の場合は入力不要です。

「その他」を選択された場合にご記入ください。

ご自身の相談の場合は入力不要です。

「その他」を選択された場合にご記入ください。

必要に応じて、詳しい住所を入力してください。

相談対象となる方の（ご自身の相談の場合はご自身の）生活環境について教えてください。

「その他」を選択された場合にご記入ください。

相談対象の方について、これまで精神科・心療内科に受診したことがあるか教えてください。

「その他」を選択された場合にご記入ください。

相談対象となる方が現在通院している医療機関（精神科・心療内科）、過去に受診した医療機関（精神科・心療内科）について教えてください。

相談対象となる方の利用している福祉サービス等があれば教えてください。

「その他」を選択された場合にご記入ください。

現在のお困りの状況、相談したいことについて教えてください。（3500文字以内）

相談内容１に入力しきれない場合、こちらに続きを入力してください。（3500文字以内）

「精神科に受診した方がいいのか助言がほしい」「相談窓口の情報が知りたい」などのご希望、相談に期待することを教えてください。（3500文字以内）

相談者の期待すること１　に入力しきれない場合は、こちらに続きを入力してください。（3500文字以内）

お困りの内容について、これまで相談したことがある場所や相談時期、アドバイスされた内容などについて教えてください。（どこにも相談したことがない場合は入力不要です。）（3500文字以内）

その他、伝えたいこと、配慮が必要なことがあれば教えてください。（3500文字以内）