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出生連絡票（新生児訪問依頼票）


送信内容の入力

操作方法のご説明

　下記の入力フォームに必要事項を入力した後、「送信内容確認」ボタンを押してください。
必須マークがある項目は、必ず入力してください。

　また、機種依存文字は使用しないでください。機種依存文字が入力されている場合はエラーになります。

　途中まで入力した内容を一時保存したい場合、「送信一時保存確認」ボタンを押してください。
　ただし、選択した添付ファイルに関しては一時保存されません。


新生児訪問を受けるための申請手続きです。出産後2週間以内に手続きをしてください。ご連絡後、助産師または保健師が家庭を訪問します。

・「お名前」の欄にはお母さんのお名前を入力してください。
・相談内容等がある場合は「通信欄」に入力してください。


お名前
必須
お名前(フリガナ)
必須 		全角カタカナで入力してください。
生年月日
必須 		年は西暦４桁を半角数字で入力してください。
月、日はリストより選択してください。
郵便番号 012-3456のように、半角ハイフンで区切って入力してください。
住所
必須 		アパート・マンション等の集合住宅の場合は、部屋番号まで入力してください。
電話番号
必須 		012-3456-7890のように、半角の数字とハイフンで入力してください。
携帯電話 012-3456-7890のように、半角の数字とハイフンで入力してください。
メールアドレス
必須 		システムからの通知メールを受信するために、パソコンまたはスマートフォンのメールアドレスを入力してください。
確認用の欄には、同じメールアドレスをもう一度入力してください。
パソコン用
パソコン確認用
スマートフォン用
スマートフォン確認用
※パソコンとスマートフォンの両方に入力された場合は、両方のメールアドレス宛てにメールが送信されます。
※スマートフォンの場合、ドメイン指定受信を設定されている方は「elg-front.jp」を受信できるよう指定してください。
出産施設名
必須
赤ちゃんの名前
赤ちゃんの名前（フリガナ） カタカナで入力してください。
出生時の体重
必須 		半角数字で入力してください。
4文字以下で入力してください。
g
身長
必須 		ｃｍ
頭囲
必須 		ｃｍ
胸囲
必須 		ｃｍ
性別
必須
出生順位
必須 		半角数字で入力してください。
2文字以下で入力してください。
子
出生年月日
必須 		年は西暦４桁を半角数字で入力してください。
月、日は、ドロップダウンリストより選択してください。

2021年4月23日以前の日付を指定してください。
在胎週数
必須 		半角数字で入力してください。
2文字以下で入力してください。
週
赤ちゃんの名前

（双胎の場合）
赤ちゃんの名前（フリガナ）

（双胎の場合）

カタカナで入力してください。
出生時の体重

（双胎の場合）

半角数字で入力してください。
4文字以下で入力してください。
g
身長

（双胎の場合）

ｃｍ
頭囲

（双胎の場合）

ｃｍ
胸囲

（双胎の場合）

ｃｍ
性別

（双胎の場合）
出生順位

（双胎の場合）

半角数字で入力してください。
2文字以下で入力してください。
子
退院先
必須
退院先


退院先-住所
必須 入力不要

（自宅以外の場合に入力してください）
退院先-世帯主
必須 入力不要

（自宅以外の場合に入力してください）
退院先-電話
必須 入力不要

（自宅以外の場合に入力してください）

012-3456-7890のように、半角の数字とハイフンで入力してください。
自宅に戻る時期
必須 入力不要

（自宅以外の場合に入力してください）

年は西暦４桁を半角数字で入力してください。
月、日は、ドロップダウンリストより選択してください。
訪問の希望先
必須 入力不要
訪問の希望先


希望する助産師
必須
希望する助産師


希望する助産師名
必須 入力不要

希望する助産師を[あり]を選択した場合、助産師名を入力してください
送信先
必須

出生連絡票の送信先（自宅住所のある区役所）を選択してください