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妊婦健康診査受診票使用申込み(県外里帰り用)


申し込み内容の入力

操作方法のご説明

 下記の入力フォームに必要事項を入力した後、「申し込み内容確認」ボタンを押してください。
必須マークがある項目は、必ず入力してください。

 また、機種依存文字は使用しないでください。機種依存文字が入力されている場合はエラーになります。

 途中まで入力した内容を一時保存したい場合、「申し込み一時保存確認」ボタンを押してください。
 ただし、選択した添付ファイルに関しては一時保存されません。


妊婦健康診査受診票を県外の医療機関で使用するための確認手続きです。後日、受診票の使用についてこども家庭課よりご連絡いたします。


申請日
必須
お名前
必須
お名前(フリガナ)
必須
全角カタカナで入力してください。
生年月日
必須
年は西暦4桁を半角数字で入力してください。
月、日はリストより選択してください。
郵便番号 012-3456のように、半角ハイフンで区切って入力してください。
住所
必須
アパート・マンション等の集合住宅の場合は、部屋番号まで入力してください。
電話番号
必須
012-3456-7890のように、半角の数字とハイフンで入力してください。
携帯電話
必須
012-3456-7890のように、半角の数字とハイフンで入力してください。
メールアドレス
必須
システムからの通知メールを受信するために、パソコンまたはスマートフォンのメールアドレスを入力してください。
確認用の欄には、同じメールアドレスをもう一度入力してください。
パソコン用
パソコン確認用
スマートフォン用
スマートフォン確認用
※パソコンとスマートフォンの両方に入力された場合は、両方のメールアドレス宛てにメールが送信されます。
※スマートフォンの場合、ドメイン指定受信を設定されている方は「elg-front.jp」を受信できるよう指定してください。
母子健康手帳番号
必須
半角数字で入力してください。
9文字以下で入力してください。

里帰り先の医療機関名
必須

里帰り先の医療機関の郵便番号 012-3456のように、半角ハイフンで区切って入力してください。

里帰り先の医療機関の住所
必須

都道府県名から入力してください。


里帰り先の医療機関の電話番号
必須
012-3456-7890のように、半角の数字とハイフンで入力してください。

受診予定日
必須

受診する予定の月日(例:○月□日頃)、またはおおよその時期(例:○月中旬頃)を入力してください。


分娩予定日
必須
年は西暦4桁を半角数字で入力してください。
月、日は、ドロップダウンリストより選択してください。

2021年9月25日以降の日付を指定してください。

 

お問い合わせ

こども家庭課
母子保健係
TEL:025-226-1205