• 送信内容入力
  • 送信内容確認
  • 送信完了

文字の大きさ 大きく 標準 小さく  色 標準 黒色 青色 黄色

令和2年度 研修・講演 講師紹介ガイド 調査票


送信内容の入力

操作方法のご説明

 下記の入力フォームに必要事項を入力した後、「送信内容確認」ボタンを押してください。
必須マークがある項目は、必ず入力してください。

 また、機種依存文字は使用しないでください。機種依存文字が入力されている場合はエラーになります。

 途中まで入力した内容を一時保存したい場合、「送信一時保存確認」ボタンを押してください。
 ただし、選択した添付ファイルに関しては一時保存されません。


注意事項)
入力画面を表示してから,60分を経過すると自動的にタイムアウトになります。
入力内容は保持されず,再度入力操作が必要となりますのでご注意ください。


※この調査は、調査票が送付された方のみご回答ください。


【回答期限】令和2年10月26日(月)


研修・講演 講師紹介ガイドへの情報掲載の承諾
必須

いずれかをお選びください。
※「承諾しません」を選んだ場合は、下記の氏名・ふりがなのみをご記入の上、一番下の「送信内容確認」を押して終了してください。

研修・講演 講師紹介ガイドへの情報掲載の承諾

氏名
必須

姓と名の間にスペースを入れてください。
例)新潟 太郎


ふりがな
必須

居住地
必須 入力不要

いずれかをお選びください。

居住地

居住地(詳細)1
入力不要

※「居住地」の項目で「掲載可」を選んだ場合、お住まいの市名をご記入ください。
※「居住地」の項目で「掲載可」を選んだ場合、入力した内容が講師紹介ガイドへの掲載及びインターネット上(新潟市ウェブサイト及び新潟広域都市圏連携市町村ウェブサイト)で公開されます。


居住地(詳細)2
入力不要

※「居住地」の項目で「掲載可」を選んだ場合、掲載可能な範囲までご記入ください。
※「居住地」の項目で「掲載可」を選んだ場合、入力した内容が講師紹介ガイドへの掲載及びインターネット上(新潟市ウェブサイト及び新潟広域都市圏連携市町村ウェブサイト)で公開されます。

区・町・村
職業・役職・肩書き
入力不要

経歴
必須 入力不要
150文字以下で入力してください。

活動に関する資格
入力不要

活動分野(1)
必須 入力不要

活動分野(2)
入力不要

活動分野(3)
入力不要

主な活動内容
必須 入力不要
150文字以下で入力してください。

対象者
必須 入力不要
対象者














近年の講演・実技等の実績(代表的なもの)
実績年(1)
必須 入力不要

演題・講義名(1)
必須 入力不要

上記年の実績


依頼元(1)
必須 入力不要

※この部分は非公開


対象者(1)
必須 入力不要

※この部分は非公開

対象者(1)












「その他」を選択された場合にご記入ください。


実績年(2)
入力不要

演題・講義名(2)
入力不要

上記年の実績


依頼元(2)
入力不要

※この部分は非公開


対象者(2)
入力不要

※この部分は非公開

対象者(2)












「その他」を選択された場合にご記入ください。


実績年(3)
入力不要

演題・講義名(3)
入力不要

上記年の実績


依頼元(3)
入力不要

※この部分は非公開


対象者(3)
入力不要

※この部分は非公開

対象者(3)












「その他」を選択された場合にご記入ください。



活動できる地域(新潟市)
必須 入力不要
活動できる地域(新潟市)


活動できる地域(詳細)
入力不要

活動できる地域「市内一部地域」を選択した場合は、区を選択してください。

活動できる地域(詳細)


活動できる地域(市外)
必須 入力不要

活動できる市町村を選択してください。
いずれの市町村においても活動できない場合は、「活動不可」を選択してください。

活動できる地域(市外)






その他
入力不要

特記すべき活動条件等がございましたらお書きください。
また、ご記入いただきました内容について、何か補足事項(材料費、対象人数等)がございましたらお書きください。
※この部分は講師紹介ガイドやインターネット上では掲載されません。



これ以降の内容は公開されません
連絡先
必須 入力不要
連絡先



郵便番号
必須 入力不要

012-3456のように、半角ハイフンで区切って入力してください。


ご住所
必須 入力不要

電話番号または携帯電話番号
必須 入力不要

012-3456-7890のように、半角の数字とハイフンで入力してください。


ファックス
入力不要

012-3456-7890のように、半角の数字とハイフンで入力してください。


E-mail
入力不要

xxx@city.niigata.lg.jpのように、半角の文字とアットマーク(@)で入力してください。


平日連絡の取りやすい連絡先
必須 入力不要

生年
入力不要

生年を西暦4桁を半角数字で入力してください。