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浜松市出生連絡票


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 ただし、選択した添付ファイルに関しては一時保存されません。

・日付項目(和暦入力)については、元号を選択後、年は半角数字で入力してください。月、または日は、ドロップダウンリストより選択してください。


メールアドレス
必須
システムからの通知メールを受信するために、パソコンまたは携帯電話・スマートフォンのメールアドレスを入力してください。
確認用の欄には、同じメールアドレスをもう一度入力してください。
パソコン用
パソコン確認用
携帯電話・
スマートフォン用
携帯電話・
スマートフォン確認用
※パソコンと携帯電話・スマートフォンの両方に入力された場合は、両方のメールアドレス宛てにメールが送信されます。
※携帯電話・スマートフォンの場合、ドメイン指定受信を設定されている方は「elg-front.jp」を受信できるよう指定してください。
母子手帳記載の交付番号
交付場所(ゴム印)
必須

番号(4ケタ)
必須

交付場所が「市外」の場合は、「−」を入力してください

4文字以下で入力してください。

住民票の住所(行政区名)
必須
浜松市
(町名番地部屋番号まで)
必須
128文字以下で入力してください。

自宅の電話もしくは父の携帯電話
必須
15文字以下で入力してください。

母の携帯電話
必須
15文字以下で入力してください。

母(産婦)のこと

必須
32文字以下で入力してください。


必須
32文字以下で入力してください。

年齢
必須
2文字以下で入力してください。

職業
必須
64文字以下で入力してください。

父のこと
32文字以下で入力してください。

32文字以下で入力してください。

年齢 2文字以下で入力してください。

職業 64文字以下で入力してください。

赤ちゃんのこと

必須
32文字以下で入力してください。


必須
32文字以下で入力してください。

姓(フリガナ)
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32文字以下で入力してください。

名(フリガナ)
必須
32文字以下で入力してください。

性別
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生年月日
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何番目の子か
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出生時の状況
必須

異常のあった場合 128文字以下で入力してください。

在胎週数
必須
2文字以下で入力してください。

出生時の体重
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4文字以下で入力してください。
グラム
出生場所
必須

出生施設名 32文字以下で入力してください。

妊娠中の異常の有無
必須

有の場合 128文字以下で入力してください。

お産の状況
必須

その他の場合 128文字以下で入力してください。

保健師、助産師、赤ちゃん訪問員の訪問について
訪問先(以下から選択してください)
実家の場合の住所(部屋番号まで) 128文字以下で入力してください。

実家の氏名 様方
実家の電話番号 15文字以下で入力してください。

自宅へ帰る日(例:○月○日頃)
相談したいこと