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特定健診の対象とならない方へ


申し込み内容の入力

操作方法のご説明

 下記の入力フォームに必要事項を入力した後、「申し込み内容確認」ボタンを押してください。
必須マークがある項目は、必ず入力してください。

 また、機種依存文字は使用しないでください。機種依存文字が入力されている場合はエラーになります。

 途中まで入力した内容を一時保存したい場合、「申し込み一時保存確認」ボタンを押してください。
 ただし、選択した添付ファイルに関しては一時保存されません。

・日付項目(和暦入力)については、元号を選択後、年は半角数字で入力してください。月、または日は、ドロップダウンリストより選択してください。


問1 今年度、特定健診の対象とならない理由を教えてください。
必須
問1 今年度、特定健診の対象とならない理由を教えてください。





問1で「1」を選択した方は、勤務先名をご記入ください。
問1で「4」を選択した方は、病院・診療所名をご記入ください。
問1で「5」を選択した方は、以下の施設から入所または入居している施設を選択してください。
問1で「5」を選択した方は、以下の施設から入所または入居している施設を選択してください。






「その他」を選択された場合にご記入ください。


問2 今後、送付された健診受診票が必要ですか
必須
問2 今後、送付された健診受診票が必要ですか


問2で「2」を選択された方は、その理由をご記入ください。
ご記入ください。
住所
必須

掛川市

1024文字以下で入力してください。

氏名
必須
64文字以下で入力してください。

電話番号
必須

半角数字と - が使用できます。


生年月日
必須
 
受診券番号

受診票右上に記載されている11桁の番号です。わからない方は未記入のままで結構です。

11文字以下で入力してください。