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水道使用中止届


申し込み内容の入力

操作方法のご説明

 下記の入力フォームに必要事項を入力した後、「申し込み内容確認」ボタンを押してください。
必須マークがある項目は、必ず入力してください。

 また、機種依存文字は使用しないでください。機種依存文字が入力されている場合はエラーになります。

 途中まで入力した内容を一時保存したい場合、「申し込み一時保存確認」ボタンを押してください。
 ただし、選択した添付ファイルに関しては一時保存されません。

・日付項目(和暦入力)については、元号を選択後、年は半角数字で入力してください。月、または日は、ドロップダウンリストより選択してください。


引っ越しによる水道料金精算のお申し込み


  

お名前
電話番号
必須
012-3456-7890のように、半角の数字とハイフンで入力してください。
メールアドレス
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システムからの通知メールを受信するために、パソコンまたはスマートフォンのメールアドレスを入力してください。
確認用の欄には、同じメールアドレスをもう一度入力してください。
パソコン用
パソコン確認用
スマートフォン用
スマートフォン確認用
※パソコンとスマートフォンの両方に入力された場合は、両方のメールアドレス宛てにメールが送信されます。
※スマートフォンの場合、ドメイン指定受信を設定されている方は「elg-front.jp」を受信できるよう指定してください。
ご使用を中止される方とのご関係
必須
ご使用を中止される方とのご関係

「その他」を選択された場合にご記入ください。


現在のご使用場所について、お伺いいたします
水栓番号

※「使用水量等のお知らせ」または「領収書」に記載されています。

7文字以下で入力してください。
例(0123456)
現在のご住所_使用場所
必須

(全角のみ)
例(XX1−2−3)

64文字以下で入力してください。
磐田市
現在のご住所_建物名-部屋番号

(全角のみ)

24文字以下で入力してください。

現在のご住所_電話番号

例(012-345-6789)

15文字以下で入力してください。

現在のご契約名義_フリガナ
必須

例(イワタ タロウ)

30文字以下で入力してください。

現在のご契約名義_氏名
必須

例(磐田 太郎)

30文字以下で入力してください。

中止日(予定日)について、お伺いいたします。
中止日
必須
令和 3年12月9日以降の日付を指定してください。
 
ご希望の清算方法
必須

○口座振替によるお支払い
(口座振替払いをしている口座からの引き落とし)

○納付書(払込書)によるお支払い
(以下でお伺いする場所に納付書を送付)

○現地(水道使用場所)にて係員へお支払い
(お伺いするご希望の日時をご入力ください)

ご希望の清算方法



希望日_月
入力不要

※土日・祝日は不可


希望日_日
入力不要

※土日・祝日は不可


希望日_時間
入力不要

※土日・祝日は不可


引っ越し先について、お伺いいたします。
引っ越し先のご住所(清算に伴う納付書もしくは口座振替による領収書のお届け先となります。)
引っ越し先のご住所_郵便番号

例(123-4567)

8文字以下で入力してください。

引っ越し先のご住所_都道府県
必須

引っ越し先のご住所_市町名-番地
必須

(全角のみ)
例(○○市××町1−2−3)

30文字以下で入力してください。

引っ越し先のご住所_建物名-部屋番号

(全角のみ)

30文字以下で入力してください。

引っ越し先のご住所_電話番号
必須

例(012-345-6789)

15文字以下で入力してください。

お届け先の名義_フリガナ

例(イワタ タロウ)

30文字以下で入力してください。

お届け先の名義_氏名

例(磐田 太郎)

30文字以下で入力してください。

 

お問い合わせ

磐田市上下水道料金センター
TEL:0538-58-3070