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水道使用中止届


申し込み内容の入力

操作方法のご説明

 下記の入力フォームに必要事項を入力した後、「申し込み内容確認」ボタンを押してください。
入力必須マークがある項目は、必ず入力してください。

 また、機種依存文字は使用しないでください。機種依存文字が入力されている場合はエラーになります。

 途中まで入力した内容を一時保存したい場合、「申し込み一時保存確認」ボタンを押してください。
 ただし、選択した添付ファイルに関しては一時保存されません。

・日付項目(和暦入力)については、元号を選択後、年は半角数字で入力してください。月、または日は、ドロップダウンリストより選択してください。

【ご注意】
・土日祝日は、休業のため翌営業日の受付となります。

申請日
入力必須
お名前
入力必須
お名前(フリガナ)
入力必須
全角カタカナで入力してください。
電話番号
入力必須
012-3456-7890のように、半角の数字とハイフンで入力してください。
メールアドレス
入力必須
システムからの通知メールを受信するために、パソコンまたは携帯電話・スマートフォンのメールアドレスを入力してください。
確認用の欄には、同じメールアドレスをもう一度入力してください。
パソコン用
パソコン確認用
携帯電話・
スマートフォン用
携帯電話・
スマートフォン確認用
※パソコンと携帯電話・スマートフォンの両方に入力された場合は、両方のメールアドレス宛てにメールが送信されます。
※携帯電話・スマートフォンの場合、ドメイン指定受信を設定されている方は「elg-front.jp」を受信できるよう指定してください。
ご使用を中止される方とのご関係
入力必須



「その他」を選択された場合にご記入ください。

現在のご使用場所について、お伺いいたします。
お客様番号 ※「使用水量等のお知らせ」または「領収書」に記載されています。

8文字以下で入力してください。
(8桁)
給水装置の場所_住所
入力必須
例(○○○1−2−3)

30文字以下で入力してください。
西伊豆町
給水装置の場所_建物名-部屋番号 30文字以下で入力してください。

給水装置の場所_電話番号
入力必須
例(012-345-6789)

15文字以下で入力してください。

現在のご契約名義_フリガナ
入力必須
例(シンセイ タロウ)

30文字以下で入力してください。

現在のご契約名義_氏名
入力必須
例(申請 太郎)

30文字以下で入力してください。

中止日(予定日)について、お伺いいたします。
中止日
入力必須
 
ご希望の清算方法
入力必須
○口座振替によるお支払い
 (口座振替払いをしている口座からの引き落とし)

○納付書(払込書)によるお支払い
 (以下でお伺いする場所に納付書を送付)




引越し先のご住所
※(清算に伴う納付書もしくは口座振替による領収書のお届け先となります。)
引越し先_郵便番号
入力必須
8文字以下で入力してください。

引越し先_都道府県名
入力必須

引越し先_市町村名-番地
入力必須
64文字以下で入力してください。

引越し先_建物名-部屋番号 24文字以下で入力してください。

引越し先_電話番号
入力必須
15文字以下で入力してください。

納付書もしくは口座振替による領収書のお届け先の名義
※現在のご契約名義と同じ場合は、入力不要です。
お届け先名義
入力必須



引越し先_フリガナ
入力不要
30文字以下で入力してください。

引越し先_氏名
入力不要
30文字以下で入力してください。