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三島市 犬の死亡届出書


申し込み内容の入力

操作方法のご説明

 下記の入力フォームに必要事項を入力した後、「申し込み内容確認」ボタンを押してください。
入力必須マークがある項目は、必ず入力してください。

 また、機種依存文字は使用しないでください。機種依存文字が入力されている場合はエラーになります。

 途中まで入力した内容を一時保存したい場合、「申し込み一時保存確認」ボタンを押してください。
 ただし、選択した添付ファイルに関しては一時保存されません。

・日付項目(和暦入力)については、元号を選択後、年は半角数字で入力してください。月、または日は、ドロップダウンリストより選択してください。

申請日
入力必須
お名前
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お名前(フリガナ)
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全角カタカナで入力してください。
郵便番号
入力必須
012-3456のように、半角ハイフンで区切って入力してください。
住所
入力必須
電話番号
入力必須
012-3456-7890のように、半角の数字とハイフンで入力してください。
メールアドレス
入力必須
システムからの通知メールを受信するために、パソコンまたは携帯電話・スマートフォンのメールアドレスを入力してください。
確認用の欄には、同じメールアドレスをもう一度入力してください。
パソコン用
パソコン確認用
携帯電話・
スマートフォン用
携帯電話・
スマートフォン確認用
※パソコンと携帯電話・スマートフォンの両方に入力された場合は、両方のメールアドレス宛てにメールが送信されます。
※携帯電話・スマートフォンの場合、ドメイン指定受信を設定されている方は「elg-front.jp」を受信できるよう指定してください。
犬の死亡時における所有者
氏名
入力必須

住所
入力必須

犬の名前
入力必須

登録年度 わからない方は空欄で結構です。

年度
登録番号 わからない方は空欄で結構です。


死亡年月日
入力必須
 
後日で結構ですので、 別途、犬の鑑札、又は注射済票を提出していただく必要があります。下記で提出方法を選択してください。もし提出することができない場合は理由もお書きください。
提出方法
入力必須


鑑札、又は注射済票を提出できない理由(例 紛失、棄損など)
入力不要