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下水道使用休止・開始届(町内転居:休止及び開始同時申請用)


申し込み内容の入力

操作方法のご説明

 下記の入力フォームに必要事項を入力した後、「申し込み内容確認」ボタンを押してください。
入力必須マークがある項目は、必ず入力してください。

 また、機種依存文字は使用しないでください。機種依存文字が入力されている場合はエラーになります。

 途中まで入力した内容を一時保存したい場合、「申し込み一時保存確認」ボタンを押してください。
 ただし、選択した添付ファイルに関しては一時保存されません。

・日付項目(和暦入力)については、元号を選択後、年は半角数字で入力してください。月、または日は、ドロップダウンリストより選択してください。

○下水道使用休止・開始届
 現在下水道を使用しており、町内転居先でも下水道を使用される方が対象です。

 ※下水道を新たに使用される方 →「下水道使用開始届」
  例)転入、町内転居先で新たに下水道を使用

 ※下水道の休止のみをされる方 →「下水道使用休止届」
  例)転出、町内転居先で下水道を使用しない(浄化槽などを使用)

申請日
入力必須
メールアドレス
入力必須
システムからの通知メールを受信するために、パソコンまたは携帯電話・スマートフォンのメールアドレスを入力してください。
確認用の欄には、同じメールアドレスをもう一度入力してください。
パソコン用
パソコン確認用
携帯電話・
スマートフォン用
携帯電話・
スマートフォン確認用
※パソコンと携帯電話・スマートフォンの両方に入力された場合は、両方のメールアドレス宛てにメールが送信されます。
※携帯電話・スマートフォンの場合、ドメイン指定受信を設定されている方は「elg-front.jp」を受信できるよう指定してください。
申請者氏名
入力必須
※フルネームでご入力ください。


申請者電話番号
入力必須
※半角数字と-が使用できます。
申請内容の確認のため、ご連絡を差し上げる場合があります。


申請者と下水道使用者とのご関係
入力必須


「その他」を選択された場合にご記入ください。


ご使用を休止される下水道について
お客様番号 ※半角数字でご入力ください。納入通知書に記載があります。
ご不明な場合はご入力の必要はありません。


住所
入力必須
ご使用を休止される下水道の住所をご入力ください。

清水町
建物名(方書) ※ビルやマンションなどの場合は、必ずご入力ください。


部屋番号 ※ビルやマンションなどの場合は、必ずご入力ください。


電話番号
入力必須
※半角数字と-が使用できます。


下水道使用者名
入力必須
※フルネームでご入力ください。


下水道使用者名(フリガナ)
入力必須
※フルネームでご入力ください。全角カタカナでご入力ください。


下水道使用休止日
入力必須
※半角数字でご入力ください。
水道の休止をもって下水道も休止となるため、水道休止日と同日になります。

 
料金(精算)のお支払方法
入力必須


※口座振替によるお支払いは、現在ご利用中のお客様に限られます。

新たにご使用になる下水道について
住所
入力必須
清水町
建物名(方書) ※ビルやマンションの場合は、必ずご入力ください。


部屋番号 ※ビルやマンションの場合は必ずご入力ください。


電話番号
入力必須
※半角数字と-が使用できます。



下水道使用者名
入力必須
※フルネームでご入力ください。



下水道使用者名(フリガナ)
入力必須
※フルネームでご入力ください。全角カタカナでご入力ください。


下水道使用開始日
入力必須
※半角数字でご入力ください。
水道の開始日と同日になります。

 
口座振替のお申し込み
入力必須


新たに口座振替をお申込みの場合に、お手続き完了まで1か月程度要します。

納入通知書などの送付先について ※下水道の使用場所と異なる場合のみ、ご入力ください。
送付先郵便番号
送付先住所 ※都道府県からご入力ください。


建物名(方書) ※ビルやマンションなどの場合は必ずご入力ください。


部屋番号 ※ビルやマンションなどの場合は必ずご入力ください。


送付先の電話番号 ※半角数字と-が使用できます。


送付先の宛名 ※フルネームでご入力ください。使用者名と異なる場合のみご入力ください。


送付先の宛名(フリガナ) ※フルネームでご入力ください。全角カタカナでご入力ください。
使用者名と異なる場合のみ以下の送付先をご入力ください。