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出張元気アップセミナー開催申込


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 趣味のサークル、仲良し会、地域の会など、あなたの集まりにお伺いして、健康に関するお話をさせていただきます。

※ 役場事業の都合により、開催希望日に職員を派遣できない場合があります。そのような場合は日程調整の連絡をさせていただきます。

申請日
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団体・法人名
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役職・部署名
お名前
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住所
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電話番号
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012-3456-7890のように、半角の数字とハイフンで入力してください。
希望セミナー内容
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希望されるセミナーを選んでください。



「その他」を選択された場合にご記入ください。
第一希望日:日付
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開催する第一希望日の日付を入力して下さい。
(準備期間として開催日まで最低20日以上いただきます。)

次の曜日の日付を指定してください。:月、火、水、木、金(祝日を除く)

平成 29年11月9日以降の日付を指定してください。
 
第一希望日:開催時間
入力必須
開催する第一希望日の開催希望の時間帯を入力して下さい。

10時0分 〜 17時0分の時間から指定してください。
開始時間:  〜
終了時間:
第二希望日:日付 開催する第二希望日の日付を入力して下さい。
(準備期間として開催日まで最低20日以上いただきます。)

次の曜日の日付を指定してください。:月、火、水、木、金(祝日を除く)

平成 29年11月9日以降の日付を指定してください。
 
第二希望日:開催時間 開催する第二希望日の開催希望の時間帯を入力して下さい。

10時0分 〜 17時0分の時間から指定してください。
開始時間:  〜
終了時間:
開催会場:会場名
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会場名を入力して下さい。なお、会場は申込者で確保願います。


予定参加人数
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参加を予定されている人数を入力してください。

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