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【静岡市環境大学2019】受講申込書


申し込み内容の入力

操作方法のご説明

 下記の入力フォームに必要事項を入力した後、「申し込み内容確認」ボタンを押してください。
必須マークがある項目は、必ず入力してください。

 また、機種依存文字は使用しないでください。機種依存文字が入力されている場合はエラーになります。

 途中まで入力した内容を一時保存したい場合、「申し込み一時保存確認」ボタンを押してください。
 ただし、選択した添付ファイルに関しては一時保存されません。

・日付項目(和暦入力)については、元号を選択後、年は半角数字で入力してください。月、または日は、ドロップダウンリストより選択してください。


 静岡市環境大学の受講申込フォームです。
 回答後、最後に回答内容確認ボタンを押下し、送信してください。

※ 誤って回答してしまった場合は、お手数ですが、再度、最初から御回答をお願いします
※ メールアドレス及び電話は、最も連絡のつきやすいものを記入願います。携帯アドレスは空欄のままでも構いません。

 申込内容は、静岡市ごみ減量推進課及び当課が指定管理業務を委託している一般財団法人静岡市環境公社の委託業務の範囲内において、利用します。


お名前
必須
お名前(フリガナ)
必須
全角カタカナで入力してください。
性別
必須
性別
生年月日
必須
 
郵便番号
必須
012-3456のように、半角ハイフンで区切って入力してください。
住所
必須
電話番号
必須
012-3456-7890のように、半角の数字とハイフンで入力してください。
携帯電話 012-3456-7890のように、半角の数字とハイフンで入力してください。
メールアドレス
必須
システムからの通知メールを受信するために、パソコンまたは携帯電話・スマートフォンのメールアドレスを入力してください。
確認用の欄には、同じメールアドレスをもう一度入力してください。
パソコン用
パソコン確認用
携帯電話・
スマートフォン用
携帯電話・
スマートフォン確認用
※パソコンと携帯電話・スマートフォンの両方に入力された場合は、両方のメールアドレス宛てにメールが送信されます。
※携帯電話・スマートフォンの場合、ドメイン指定受信を設定されている方は「elg-front.jp」を受信できるよう指定してください。
年齢
必須

2019年4月1日現在の年齢


緊急連絡先電話
必須

ケガ・事故等があった場合、ご家族などに連絡させていただくためのものです。

012-3456-7890のように、半角の数字とハイフンで入力してください。 ※固定電話の場合は市外局番から入力してください。
緊急連絡先続柄
必須

(例:妻、子)


ご職業
必須
ご職業






「その他」を選択された場合にご記入ください。


勤務先、学校名-名称
必須

学校−学年(※任意項目)
勤務先−部門(※任意項目)
勤務先−部門(※任意項目)


「その他」を選択された場合にご記入ください。


所属NPO、市民団体等(※任意項目)

ある場合のみご記入ください。


環境又は教育関連の資格(※任意項目)

ある場合のみご記入ください。
(例:森林インストラクター、環境カウンセラー)


応募要件1(レ点を入れる)
必須

平成29年度までの環境大学修了生は、再受講できます。平成30年度の環境大学修了生は再受講できませんので、御了承ください。

応募要件1(レ点を入れる)

応募要件2(レ点を入れる)
必須

8割以上の講義に出席できない方は、修了証書が交付されません。

応募要件2(レ点を入れる)

応募要件3(レ点を入れる)
必須

修了後、静岡市内を活動拠点としていただくことを条件とさせていただいております。

応募要件3(レ点を入れる)

応募のきっかけ(主なもの1つに●を入れる)
必須
応募のきっかけ(主なもの1つに●を入れる)










「その他」を選択された場合にご記入ください。


知人・修了生からの紹介を選択された方
入力不要

よろしければ、紹介者を教えてください。


個人情報の利用範囲(レ点を入れる)
必須

次のすべてにご同意願います。
ご同意いただけない場合には、申し訳ありませんが、申込みをご遠慮ください。
(ア)環境大学の運営に関すること(選考結果の通知、補償保険、講師及び環境大学の指定管理者への情報提供、広報等)
(イ)本市の環境教育・環境学習、生涯学習推進事業「静岡シチズンカレッジ こ・こ・に」、「ここからネット」に関連する連絡調整に関すること
(ウ)環境大学及び「静岡シチズンカレッジ こ・こ・に」の受講中・受講後のアンケート調査に関すること

個人情報の利用範囲(レ点を入れる)

受講料(レ点を入れる)
必須

次のすべてにご同意願います。
ご同意いただけない場合には、申し訳ありませんが、申込みをご遠慮ください。
(ア)受講料4,000円は、受講初日に一括して、現金でお支払いください。
(イ)欠席、中途退学等の自己都合、休講による受講料の返金は致しません。

受講料(レ点を入れる)

次の3項目を盛り込みながら、受講動機について、200字以上400字以内でお書きください。
必須

(1)環境に関して身につけたい知識
(2)身の回りの環境問題の解決に向かって取組みたい内容
(3)修了後、環境学習リーダー・学習支援スタッフとして活躍してみたい分野

200文字以上400文字以下で入力してください。
※30分で自動的にログアウトしますので入力開始から20分を目安に一時保存をお願いします。
 

お問い合わせ

【事務局】
 静岡市役所 環境局ごみ減量推進課 ごみ減量・リサイクル推進係
  〒420-8602 静岡市葵区追手町5番1号 新館13階
  電話 054-221-1361 メール gomigenryou@city.shizuoka.lg.jp