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病院見学申し込み(専門医希望者)


申し込み内容の入力

操作方法のご説明

 下記の入力フォームに必要事項を入力した後、「申し込み内容確認」ボタンを押してください。
必須マークがある項目は、必ず入力してください。

 また、機種依存文字は使用しないでください。機種依存文字が入力されている場合はエラーになります。

 途中まで入力した内容を一時保存したい場合、「申し込み一時保存確認」ボタンを押してください。
 ただし、選択した添付ファイルに関しては一時保存されません。

・日付項目(西暦入力)については、年は西暦4桁を半角数字で入力してください。月、または日は、ドロップダウンリストより選択してください。


当院で専門医研修を希望される方の病院見学を随時受け入れています。
ご希望の方は以下に必要事項を入力の上、見学日の1週間前を目安にお申込み下さい。


申請日
必須
お名前
必須
お名前(フリガナ)
必須
全角カタカナで入力してください。
性別
必須
性別
生年月日
必須
郵便番号
必須
012-3456のように、半角ハイフンで区切って入力してください。
住所
必須
携帯電話
必須
012-3456-7890のように、半角の数字とハイフンで入力してください。
メールアドレス
必須
システムからの通知メールを受信するために、パソコンまたはスマートフォンのメールアドレスを入力してください。
確認用の欄には、同じメールアドレスをもう一度入力してください。
パソコン用
パソコン確認用
スマートフォン用
スマートフォン確認用
※パソコンとスマートフォンの両方に入力された場合は、両方のメールアドレス宛てにメールが送信されます。
※スマートフォンの場合、ドメイン指定受信を設定されている方は「elg-front.jp」を受信できるよう指定してください。
現在の所属病院
必須

在籍年数
必須

現在の所属病院の在籍年数を選択してください。


出身大学(卒業年度)
必須

卒業年度も併せて入力してください。


見学希望科(プログラム)
必須
見学希望科(プログラム)


見学希望日1
必須

病院見学の希望日1を入力してください。
(おおよそ1週間以上前を目安)

次の曜日の日付を指定してください。:月、火、水、木、金(祝日を除く)

見学希望日2
必須

病院見学の希望日2を入力してください。
(おおよそ1週間以上前を目安)

次の曜日の日付を指定してください。:月、火、水、木、金(祝日を除く)

見学希望日3
必須

病院見学の希望日3を入力してください。
(おおよそ1週間以上前を目安)

次の曜日の日付を指定してください。:月、火、水、木、金(祝日を除く)

見学の動機(複数選択可)
必須
見学の動機(複数選択可)





「その他」を選択された場合にご記入ください。


出身市

※見学の動機で地元出身を選択した方のみ


病院見学サイト

※見学の動機で病院見学サイトを選択した方のみ

サイト名:
当院までの交通手段
必須

当院までの交通手段を選んでください。
※交通手段によって、希望される方に交通費等の支給があります。
※下記「交通費・日当等支給に係る確認事項」をご確認ください。

当院までの交通手段


交通費等支給に係る確認事項
必須

・支給対象者は、現在医師免許取得者であり、当院へ専門医として就職を希望する人とします。
・同時期に他施設から交通費の支給を受けている方には交通費、日当を支給することができません。
交通手段によって併せて下記をご確認ください。

☆公共交通機関利用(タクシーを除く)の場合☆
現住所又は所属病院から当院最寄駅(片浜駅)までの利用料金の往復分について、交通費及び日当(20,000円を限度とする。)を院内規則により算出、支給します。利用額と支給額は異なる場合があります。

☆自家用車利用の場合☆
日当を支給します。駐車場は当院立体駐車場をご利用ください(駐車料金免除)。

交通費等支給に係る確認事項

最寄駅
必須 入力不要

鉄道を利用する場合、
自宅からの最寄駅を入力してください。


その他

追加情報やその他希望等ありましたらご入力ください。
例)・○○先生の紹介 等


 

お問い合わせ

ご不明点等ありましたらお気軽にお問い合わせください。

沼津市立病院 病院管理課庶務係
TEL:055-924-5100(内線2293)
E-Mail:byoin-so@city.numazu.lg.jp