• 申し込み内容入力
  • 申し込み内容確認
  • 申し込み完了

文字の大きさ 大きく 標準 小さく  色 標準 黒色 青色 黄色

県外で頑張る学生の皆さんを応援します


申し込み内容の入力

操作方法のご説明

 下記の入力フォームに必要事項を入力した後、「申し込み内容確認」ボタンを押してください。
必須マークがある項目は、必ず入力してください。

 また、機種依存文字は使用しないでください。機種依存文字が入力されている場合はエラーになります。

 途中まで入力した内容を一時保存したい場合、「申し込み一時保存確認」ボタンを押してください。
 ただし、選択した添付ファイルに関しては一時保存されません。

・日付項目(和暦入力)については、元号を選択後、年は半角数字で入力してください。月、または日は、ドロップダウンリストより選択してください。


静岡県外(国内のみ)に住む学生で以下の(1),(2)のすべての条件を満たす方
 (1)専門学校、高等専門学校、短期大学、大学、大学院に在学している学生
 (2)保護者の住民登録が磐田市内であること。

※申請をもって、磐田市が住民基本台帳により住民登録情報を確認することについて同意いただいたものとみなします。


申請者情報
郵便番号
必須

ハイフン(‐)ありで記入してください。


住所
必須

氏名
必須

生年月日
必須
 
電話番号
必須

ハイフン(‐)ありで記入してください。


希望するふるさとの特産品を選択してください。※希望に添えない場合があります。その際は、本市で決定させていただきます。
第一希望
必須

第二希望
必須

学生本人情報
氏名(姓)
必須

氏名(名)
必須

ふりがな(姓)
必須

ふりがな(名)
必須

生年月日
必須

記入例:平成○年○月○日

 
郵便番号
必須

ハイフン(‐)ありで記入してください。


住所
必須

※現在お住いの県外の住所(国内のみ)を記入してください。
 (ふるさとの特産品などを送付する際の住所となります)


住所(アパート・マンション名)
必須

上記で記入した住所のアパート・マンション名を記入してください。
(例)○○マンション×××


電話番号
必須

ハイフン(‐)ありで記入してください。


メールアドレス(学生)
必須

御連絡の取れるメールアドレスの記入をお願いします。


学校名
必須

在学中の学校名を教えてください。
大学院在学の方は当欄に○○大学 大学院と記入してください。


学部・学科・コース
必須

答えられる範囲で記入をお願いします。
(例)○○学部○○学科○○コース


入学年
必須

数字4桁(半角)で記入してください。
(例)2020年


卒業見込み年
必須

数字4桁(半角)で記入してください。
(例)2020年


学生番号(学籍番号、学生ID等、学生個々に付された番号を含む。)
必須

保護者情報
保護者氏名(姓)
必須

保護者氏名(名)
必須

保護者のふりがな(姓)
必須

保護者のふりがな(名)
必須

生年月日
必須

記入例:平成○年○月○日

 
郵便番号
必須

保護者の住民登録地をハイフン(‐)ありで入力してください。


住所
必須

保護者の住民登録地を入力してください。


電話番号
必須

ハイフン(‐)ありで記入してください


アンケート
当事業をどこでお知りになりましたか?
必須

一番初めに知ったきっかけを教えてください。

当事業をどこでお知りになりましたか?




「その他」を選択された場合にご記入ください。


備考欄