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■令和3年度 特定健診申込みフォーム A日程 (6月29日から11月11日)で受けたい方


申し込み内容の入力

操作方法のご説明

 下記の入力フォームに必要事項を入力した後、「申し込み内容確認」ボタンを押してください。
必須マークがある項目は、必ず入力してください。

 また、機種依存文字は使用しないでください。機種依存文字が入力されている場合はエラーになります。

 途中まで入力した内容を一時保存したい場合、「申し込み一時保存確認」ボタンを押してください。
 ただし、選択した添付ファイルに関しては一時保存されません。

・日付項目(和暦入力)については、元号を選択後、年は半角数字で入力してください。月、または日は、ドロップダウンリストより選択してください。


◆令和3年度の【 A日程 】における特定健診申し込みができます。

※特定健診は自己負担金500円がかかります。
ただし、令和2年度非課税世帯の方は無料になります。非課税世帯の方は、受診当日に受付でお申し出ください。
※定員になり次第締め切りとなります。ネット予約ができない場合でも電話予約ができる場合があります。
※受診10日前までに申し込んでください。
※がん検診等は、一部同時実施できます。特定健診と同時実施のがん検診等をご希望の方は、下記覧にチェックしてください。


  

申請日
必須
お名前
必須
お名前(フリガナ) 全角カタカナで入力してください。
性別
必須
性別
生年月日
必須
 
郵便番号 012-3456のように、半角ハイフンで区切って入力してください。
住所
必須
メールアドレス
必須
システムからの通知メールを受信するために、パソコンまたはスマートフォンのメールアドレスを入力してください。
確認用の欄には、同じメールアドレスをもう一度入力してください。
パソコン用
パソコン確認用
スマートフォン用
スマートフォン確認用
※パソコンとスマートフォンの両方に入力された場合は、両方のメールアドレス宛てにメールが送信されます。
※スマートフォンの場合、ドメイン指定受信を設定されている方は「elg-front.jp」を受信できるよう指定してください。
電話番号
必須

012-3456-7890のように、半角の数字とハイフンで入力してください。
※電話番号は、日中連絡がとれる連絡先を入力してください。

12文字以上13文字以下で入力してください。

受診券整理番号

特定健診受診券に記載されている「211000・・・・・」で始まる11桁の数字です。
わからない場合は、空白でかまいません。

11文字で入力してください。

希望日時・会場
必須

受診を希望する日時を選択してください。(1つ選択)

希望日時・会場




































オプション

受診を希望するオプションを下から選んでください。
下記オプションを受ける時は、がん検診等受診券が必要です。
がん検診等受診券に〇印の付いている検診が、今年度あなたが受けられる検診です。それぞれ追加料金がかかります。

オプション




風しん抗体検査

S.37.4.2〜S.54.4.1の男性で、風しん抗体検査クーポンをお持ちの方は、特定健診と一緒に風しん抗体検査が受けられます。
検査を希望される方は、チェックしてください。

風しん抗体検査

 

お問い合わせ

富士市国保年金課
電話0545-55-2917
E-mail:ho-kokuho@div.city.fuji.shizuoka.jp