あぐりんく~沼津の大地で縁結び~ 申込フォーム

申し込み内容の入力


操作方法のご説明

 下記の入力フォームに必要事項を入力した後、「申し込み内容確認」ボタンを押してください。
入力必須マークがある項目は、必ず入力してください。

 また、機種依存文字は使用しないでください。機種依存文字が入力されている場合はエラーになります。

 途中まで入力した内容を一時保存したい場合、「申し込み一時保存確認」ボタンを押してください。

・日付項目(西暦入力)については、年は西暦4桁を半角数字で入力してください。月、または日は、ドロップダウンリストより選択してください。

お名前
入力必須
お名前(フリガナ)
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全角カタカナで入力してください。
性別
入力必須


生年月日
入力必須
郵便番号
入力必須
012-3456のように、半角ハイフンで区切って入力してください。
住所
入力必須
電話番号
入力必須
012-3456-7890のように、半角の数字とハイフンで入力してください。
メールアドレス
入力必須
システムからの通知メールを受信するために、パソコンまたは携帯電話・スマートフォンのメールアドレスを入力してください。
確認用の欄には、同じメールアドレスをもう一度入力してください。
パソコン用

パソコン確認用


携帯電話・スマートフォン用

携帯電話・スマートフォン確認用
※パソコンと携帯電話・スマートフォンの両方に入力された場合は、両方のメールアドレス宛てにメールが送信されます。
※携帯電話・スマートフォンの場合、ドメイン指定受信を設定されている方は「elg-front.jp」を受信できるよう指定してください。
参加を希望するイベント
入力必須
男性の方:原則2回参加をお願いします。(応相談可)

女性の方:どちらか一方のイベントのみの参加も可能ですが、抽選となった場合は2回連続で参加できる方を優先させていただきます。(2回連続で参加する方でも第1回イベント終了後に第2回イベントの参加の有無について再確認します。)






イベントに関する要望や疑問点などございましたらご記入いただくか、下記お問い合わせ先まで直接ご連絡をお願いします。


お問い合わせ

【イベントの詳しい内容等についてのお問い合わせ】
沼津市農林農地課農林振興係 中山
電話 055-934-4751
e-mail nourin@city.numazu.lg.jp