PCR検査(無症状者)受付

申し込み内容の入力


操作方法のご説明

 下記の入力フォームに必要事項を入力した後、「申し込み内容確認」ボタンを押してください。
入力必須マークがある項目は、必ず入力してください。

 また、機種依存文字は使用しないでください。機種依存文字が入力されている場合はエラーになります。

 途中まで入力した内容を一時保存したい場合、「申し込み一時保存確認」ボタンを押してください。

・日付項目(和暦入力)については、元号を選択後、年は半角数字で入力してください。月、または日は、ドロップダウンリストより選択してください。

チェックリスト
問1
入力必須
発熱などの新型コロナウイルス感染症のような症状がある

※「はい」⇒発熱等受診相談センター(050-5371-0561)、かかりつけ医に相談してください



問2
入力必須
保険適用される検査、または、保健所に濃厚接触者※と認められ検査を予定している

※感染者との関わりから保健所が感染の可能性があると認める人
※「はい」⇒予定されている検査を受けてください



問3-1
入力必須
2週間以内に陽性者、濃厚接触者と接触した




問3-2
入力必須 入力不要
それはいつですか

令和 2年11月11日以降の日付を指定してください。
 

問3-3
入力必須 入力不要
陽性者、濃厚接触者どちらですか




問4-1
入力必須
外国又は感染拡大地域を訪問した(する予定含む)




問4-2
入力必須 入力不要
訪問日はいつですか

令和 2年11月11日以降の日付を指定してください。
 

問4-3
入力必須 入力不要
どこの国・地域を訪問しましたか


問4-4
入力必須
外国又は感染拡大地域に居住する人と接触した(する予定含む)




問4-5
入力必須 入力不要
接触日はいつですか

令和 2年11月11日以降の日付を指定してください。
 

問4-6
入力必須 入力不要
接触した人はどこの国・地域の人ですか(する予定含む)



氏名
入力必須

フリガナ
入力必須
全角カタカナで入力してください。

性別
入力必須




「その他」を選択された場合にご記入ください。

生年月日
入力必須
 
基礎疾患
治療を受けている基礎疾患名を選択してください。







メールアドレス
入力必須
システムからの通知メールを受信するために、パソコンまたはスマートフォンのメールアドレスを入力してください。
確認用の欄には、同じメールアドレスをもう一度入力してください。
パソコン用

パソコン確認用


スマートフォン用

スマートフォン確認用
※パソコンとスマートフォンの両方に入力された場合は、両方のメールアドレス宛てにメールが送信されます。
※スマートフォンの場合、ドメイン指定受信を設定されている方は「elg-front.jp」を受信できるよう指定してください。

電話番号           (日中連絡が取れるもの)
入力必須
012-3456-7890のように、半角の数字とハイフンで入力してください。

郵便番号
入力必須
012-3456のように、半角ハイフンで区切って入力してください。

現住所(※番地まで御入力ください)
入力必須

検査希望家族
入力必須








家族1人目
氏名
入力必須 入力不要

フリガナ
入力必須 入力不要

性別
入力必須 入力不要




「その他」を選択された場合にご記入ください。

生年月日
入力必須 入力不要
 

基礎疾患
治療を受けている基礎疾患名を選択してください。







続柄
入力必須 入力不要






「その他」を選択された場合にご記入ください。

年齢
入力必須 入力不要

居住状況
入力必須 入力不要



症状の有無
入力必須 入力不要



家族2人目
氏名
入力必須 入力不要

フリガナ
入力必須 入力不要

性別
入力必須 入力不要




「その他」を選択された場合にご記入ください。

生年月日
入力必須 入力不要
 

基礎疾患
治療を受けている基礎疾患名を選択してください。







続柄
入力必須 入力不要






「その他」を選択された場合にご記入ください。

年齢
入力必須 入力不要

居住状況
入力必須 入力不要



症状の有無
入力必須 入力不要



家族3人目
氏名
入力必須 入力不要

フリガナ
入力必須 入力不要

性別
入力必須 入力不要




「その他」を選択された場合にご記入ください。

生年月日
入力必須 入力不要
 

基礎疾患
治療を受けている基礎疾患名を選択してください。







続柄
入力必須 入力不要






「その他」を選択された場合にご記入ください。

年齢
入力必須 入力不要

居住状況
入力必須 入力不要



症状の有無
入力必須 入力不要



家族4人目
氏名
入力必須 入力不要

フリガナ
入力必須 入力不要

性別
入力必須 入力不要




「その他」を選択された場合にご記入ください。

生年月日
入力必須 入力不要
 

基礎疾患
治療を受けている基礎疾患名を選択してください。







続柄
入力必須 入力不要






「その他」を選択された場合にご記入ください。

年齢
入力必須 入力不要

居住状況
入力必須 入力不要



症状の有無
入力必須 入力不要



家族5人目
氏名
入力必須 入力不要

フリガナ
入力必須 入力不要

性別
入力必須 入力不要




「その他」を選択された場合にご記入ください。

生年月日
入力必須 入力不要
 

基礎疾患
治療を受けている基礎疾患名を選択してください。







続柄
入力必須 入力不要






「その他」を選択された場合にご記入ください。

年齢
入力必須 入力不要

居住状況
入力必須 入力不要



症状の有無
入力必須 入力不要



家族6人目
氏名
入力必須 入力不要

フリガナ
入力必須 入力不要

性別
入力必須 入力不要




「その他」を選択された場合にご記入ください。

生年月日
入力必須 入力不要
 

基礎疾患
治療を受けている基礎疾患名を選択してください。







続柄
入力必須 入力不要






「その他」を選択された場合にご記入ください。

年齢
入力必須 入力不要

居住状況
入力必須 入力不要



症状の有無
入力必須 入力不要