エキストラ登録申請

申し込み内容の入力


操作方法のご説明

 下記の入力フォームに必要事項を入力した後、「申し込み内容確認」ボタンを押してください。
入力必須マークがある項目は、必ず入力してください。

 また、機種依存文字は使用しないでください。機種依存文字が入力されている場合はエラーになります。

 途中まで入力した内容を一時保存したい場合、「申し込み一時保存確認」ボタンを押してください。

・日付項目(和暦入力)については、元号を選択後、年は半角数字で入力してください。月、または日は、ドロップダウンリストより選択してください。

登録申請書の個人情報は厳守し、エキストラ関係以外に使用することはありません。
申請日
入力必須
お名前
入力必須
お名前(フリガナ)
入力必須
全角カタカナで入力してください。
性別
入力必須


生年月日
入力必須
 
郵便番号
入力必須
012-3456のように、半角ハイフンで区切って入力してください。
住所
入力必須
メールアドレス
入力必須
システムからの通知メールを受信するために、パソコンまたは携帯電話・スマートフォンのメールアドレスを入力してください。
確認用の欄には、同じメールアドレスをもう一度入力してください。
パソコン用

パソコン確認用


携帯電話・スマートフォン用

携帯電話・スマートフォン確認用
※パソコンと携帯電話・スマートフォンの両方に入力された場合は、両方のメールアドレス宛てにメールが送信されます。
※携帯電話・スマートフォンの場合、ドメイン指定受信を設定されている方は「elg-front.jp」を受信できるよう指定してください。
電話番号  ※常時、連絡の取れる電話番号の記入をお願いします。
少なくとも1つを入力して下さい。
携帯電話
15文字以下で入力してください。

自宅
15文字以下で入力してください。

メールアドレス  ※情報配信は基本的にメールで行います。
メールアドレス
(希望配信先にチェックをして下さい)