町道穴ぼこ発見情報

申し込み内容の入力


操作方法のご説明

 下記の入力フォームに必要事項を入力した後、「申し込み内容確認」ボタンを押してください。
入力必須マークがある項目は、必ず入力してください。

 また、機種依存文字は使用しないでください。機種依存文字が入力されている場合はエラーになります。

 途中まで入力した内容を一時保存したい場合、「申し込み一時保存確認」ボタンを押してください。

申請日
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お名前
電話番号
012-3456-7890のように、半角の数字とハイフンで入力してください。
穴ぼこ箇所
入力必須
穴ぼこ箇所の地区名を選んでください。


詳細箇所・内容
入力必須
穴ぼこ箇所の位置と穴ぼこの大きさ等を記入してください。
詳細な地区名と目標となる施設は、分かり易く記入してください。

記入例)仁科浜地区の○○商店付近で大きさ30cm程度