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文京区電子申請
予防接種実施依頼書

受付中(受付期間:2017年08月02日13時00分から)

電子申請と申請済み手続の照会

申請画面(ブラウザ)から必要な事項を入力して申請できます。

申請した内容や申請の処理状況を確認できます。

手続情報

手続概要 東京23区外の医療機関(国内の医療機関に限る。)で定期予防接種を行う場合については、予防接種健康被害救済制度(※)を適用するために、区が発行する「予防接種実施依頼書」が必要です。

※予防接種健康被害救済制度とは、予防接種法に基づく予防接種(定期予防接種)を受けた方に、万一、健康被害が発生した場合に、その被害を救済する制度です。詳細につきましては、「関連リンク」内の「厚生労働省ホームページ」をご確認ください。

【注意事項】
1. 保護者の里帰り等の理由により、東京23区外の医療機関(国内の医療機関に限る。)で子どもの定期予防接種を接種した場合、接種日から6か月以内の申請により、接種費用の一部または全額を助成します。
2. 予防接種実施依頼書の申請は、定期予防接種のみ対象となります。
3. 2人以上のお子さんについて申請する場合には、お子さんごとに申請が必要です。
標準処理時間 通常、申請に基づく処理の完了に、1週間程度要します。
関連リンク 里帰り先等で接種した予防接種費用の助成(文京区ホームページ)
予防対策課へのお問い合わせ(メールフォーム)
厚生労働省ホームページ
問い合わせ先 文京区 保健衛生部 予防対策課 感染症係
電話番号 03-5803-1834(平日8時30分から17時15分まで)